Dr. Bojan Ćirić Blog

Sinonimi i ključne reči: strije, striae atrophicans, crvene strije, striae rubra, bele strije, striae alba, stretch marks, striae cutis distensae.

Strije predstavljaju linearne dermalne ožiljke sa atrofijom epidermisa (površnog sloja kože). Strije nastaju na mestima izloženim kontinualnom i progresivnom rastezanju usled povećanja volumena različitih delova kože tela. To se dešava na dojkama i stomaku trudnica na ramenima body builder-a, kod adolescenata koji naglo rastu I kod onih koji se naglo goje. Rastezanje kože dovodi do degranulacije mastocita sa oštećenjem kolagena I elastina. Dugotrajno uzimanje kortikosteroida i Cushing syndrome dovode do pojave strija. Genetski faktori igraju odredjenu ulogu koja nije razjašnjena.

Oko 90% trudnica, 70% devojaka adolescenata, i 40% dečaka adolescenata (mnogi od njih upražnjavaju sport) imaju struje. Procentualna distribucija je slična kod različitih rasa.

Strije se pojavljuju kao istanjena I spljoštena koža sa pink nijansom koja ponekad svrbi. Postepeno se povećavaju I dobijaju crvenu boju (striae rubra). Površna strije može biti naborana. Zrele strije su bele (striae alba), udubljene, nepravilno oblikovane sa svojom osom paralelne sa linijama kožne tenzije (lines of skin tension). Generalno su nekoliko centimetara duge i 1-10 mm široke. Adolescenti sa vremenom mogu očekivati određeni stepen poboljšanja.
Hemijski piling
Upotreba tretinoina i TCA (15-20%) može popraviti izgled mladih strija.
Laser Tretman
585-nm flashlamp pulsed dye laser (kolorni pulsni laser) znatno poboljšava izgled crvenih strija I povećava količinu kolagena u ekstracelularnom matriksu. Nema neki ubedljiv efekt na bele strije. Radio Laser može značajno poboljšati izgled crvenih I belih strija. Kombinacija radio lasera I kolornog pulsnog lasera pokazuje efekat sinergije. Intense pulsed light (noncoherent, nonlaser, filtered flashlamp) koji emituje vidljivu svetlost, pokazuje kliničko I mikroskopsko poboljšanje strija.

Laser Hiruški tretman podrazumeva isecanje polja zahvaćenih strijama laser zrakom (CO2/Nd:YAG) i spajanje zdrave kože. Horizontalana i vertikalna abdominoplastika (zatezanje kože trbuha) daju lepe rezultate kod strija na stomaku a brahioplastika (zatezanje kože nadlaktica) kod strija na nadlakticama. Za strije na dojkama, ukoliko postoji višak kože rešenje, je mastopeksija (zatezanje kože dojki).

Ultrazvučni tretman
Potkožna stimulacija ultrazvukom u toku izvodjenja ultrazvučne liposukcije dovodi do značajnog poboljšanja izgleda strija

Definicija: LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
Laseri predstavljaju izvore svetlosti velike gustine snage zracenja po jedinici povrsine. Lasersko zracenje moze da se u materijalu javlja u jednoj ili vise talasnih duzina (). U zavisnosti od konstrukcije lasera mogu biti u izlaznom zraku prisutne sve talasne duzine ili samo jedna. Znacajna karakteristika talasne duzine je njena spektralna sirina koja se krece izmedju 0,001nm do 20 nm i zavisi od konstrukcije (optickog sisitema) rezonatora. Radni ciklus lasera moze biti kontinualan (cw) ili pulsirajuci (pw). Agregatno stanje aktivnog materijala za indukovanje laserskog zracenja odredjuje podelu na gasne (CO2, Argon), tecne i cvrste (Nd: YAG) (kristal ili poluprovodnik) lasere.

Definicija: „Opekotina je ozleda koze nastala pod dejstvom patogene kolicine toplote, hemikalija, elektriciteta ili zracenja na povrsini tela“

Uvod:

Doskora uobicajena i rasprostranjena procena laser rane u smislu opekotine veceg ili manjeg obima morfoloski ni klinicki ne moze biti prihvacena kao adekvatna.

Aplikacijom lasera na malim arealima koze u smislu odstranjenja eflorescenci minimalnih dimenzjia nije bilo moguce verifikovati razlike izmedju laser rane i opekotine.

Uporedbom multiplih laserskih rana koze nastalih nakon odtranjenja neurofibroma kod NF1 upotrebom CO2 (10600nm), Nd:YAG (1060nm) i kombinovanog CO2/Nd:YAG lasera na velikim arealima koze i opekotinskih rana uocili smo da se radi o sustinski razlicitim ostecenjima koze.

Dermalne lezije prouzrokovane pretvaranjem energije monochromatskog laser zraka u termicku energiju na kozi nisu identicne termickoj leziji koja nastaje pod uticajem direktnog izvora toplote (Combustio: otvoreni plamen, vreli predmet; Ambustio: vrela tecnost, para)

Materiajal i metode:

Aplikacijom CO2 ili kombinivanog CO2 i Nd:YAG Lasera na 140 pacijenata sa izrazenom neurofibromatozom NF1 (morbus Recklinghausen) koristili smo CO2 Laser, cw-modus (continuous wave), 25 W, 1 mm Spot. Koristeci Combo CO2/Nd:YAG Laser koristili smo mesavinu 25 W CO2 Laser zraka sa ucescem 6- 8 W Nd:YAG cw-modus Laser komponente. Zavisno od operativnih potreba upotrebljavali smo ili fokusirani laserski zrak. Ekscizija ili evaporizacija neurofibroma. Operativne povrsine su bile ili anteriorna ili posteriorna strana tela. Korelacija povrsine koze tretirane laserom zavisila je direktno od koncentracije neurofibroma, a samim time i ostecenje koze prouzrokovano tretmanom multiplih neurofibroma. Kod ekstremno izrazene neurofibromatoze kako po velicini tako i po gustini neurofibroma ostecenja koze su bila daleko izrazenija. U jednom laser operativnom aktu odstranjivali smo izmedju 200 i 800 neurofibroma pri cemu se prosecan broj odstanjenih neurofibroma krece od 400 do 500 tumora (slika 6).

Racunajuci prosecni broj od 400 neurofibroma sa precnikom od 2 do 8 mm sa dubinom od 3 do 6 mm (slika 7.8) moze se dobiti prosecna povrsina od 50 mm2 po odstranjenom fibromu (r=4mm, h=3mm visina ili dubina cilindra). Ako se dobijena prosecna povrsina od 50 mm2 pomnozi sa n=400 moze se doci do 20 cm2 ostecene povrsine ili 30 cm3 izgubljene mase koze.

Povrsini od 20 cm2 mora se dodati i ivicna povrsina laser rane koja predstavlja potencijalnu sekretornu povrsinu.

Sagledavajuci povrsinu od samo 20 cm2 (fibroma r=4mm), dolazi se do zakljucka da je 31% povrsine koze osteceno. Gledano sa drugog aspekta je 12,5%. To odgovara ukupnoj povrsini ostecene koze od 160 cm2 (prilagodjeno Du Bois formuli) (slika 9).

Pravilo devetke prema Wallace-u pomaze da se odredi velicina ostecene koze kao i pojava stanja opasnog po zivot. Kod odraslih podrazumeva preko 10-15% opecene povrsine a kod dece 5%, (Rassner). Kod povreda ovakvih povrsina koze moze se ocekivati pojava „opekotinske bolesti“ sa svim klinickim i laboratorijskim znacima.

Tokom obimne laser terapije NF1 na velikim arealima koze polazimo od toga da se nasa zapazanja i brojke mogu tako zaokruziti da celokupno ostecenje tela laser ranama iznosi po tretmanu 20% od povrsine koze.

Uporedjujuci povrsinu laser rana sa opekotinskim ranama izazvanim drugim termickim izvorima uocili smo sledece sustinske razlike:

Klinicka i morfoloska klasifikacija opekotina nije primenjiva kod laser rana (CO2/Nd:YAG). Laserom tretirana povrsina koze (t ca. 2000°C) dozivljava u sekundama I, II i III Stadijum. Tako izostaju crevenilo, bule i eshare a nastaje rana u smislu defekta koze koja bi bila uporediva sa IV Stepenom. Ovakava munjevita transformacija zdrave koze u ranu tipicna je za laser ranu a posledica laser vaporizacije tkiva. Ivice rane su oblozene sa ca. 0,5 do 1mm debelom zonom nekroze/koagulacije.

Nekroticnog, karbonificiranog tkivnog materijala je vrlo malo tako i razgradnja ostecenog ostecenog tkiva izostaje ili je minimalna. Ovo je i razlog da kod laser rana izostaje intoksikacija zbog denaturacije proteina i ne postoji obimno oslobadjanje zapaljenskih medijatora.

Zbog cinjenice da je laser rana zapecacena (welding membran) nema gubitka tecnosti a konsekventno tome ni gubitka elektrolita odnosno elektrolitnog disbalansa. Time ne postoji potreba za infuzijama u smislu nadoknade tecnosti i regulisanja elektrolitnog disbalansa.

U postoperativnom toku nema znakova teskog opsteg stanja. Nema pojave hipovolemickog i bolom pospesenog soka. Lokalni znaci javljaju se nakon 4-6 dana od operacije u smislu sekrecije i inflamacije.

Suprotno tome, kod opekotinskih rana patofizioloski mehanizam pospesuje „intoksikaciju“ i razvoj „opekotinske bolesti“ (1.11).

Bol:
Tipicno je da se pacijent nema postoperativnih bolova jer su tokom laser tretmana receptori evaporizirani a nervni zavrseci koagulacijom zapecaceni.

Telesna temeperatura, infekcija i Sepsa:

Postoperatini tok nakon obimnog laser treatmana je uglavnom afebrilan ili postoji minimalni porast temperature do 37,5°C.

Laser rana je primarno sterilna zbog visoke temperature 1000-2000°C koja se oslobadja na kozi transformacijom laserskog zraka u toplotu i zbog laser operativne technike bez dodira (no tuch technique). Tako nikad ne dolazi primarne infekcije.
Laser rana se moze inficirati u postoperativnom toku, sto predstavlja sekundarnu infekciju, i eventualno zahteva antibiotsku terapiju. Zbog eventualne sekundarne infekcije se pre obimne NF1 laser operacije preporucuje antitetanusna profilaksa.

Porast sedimentacije i leukocitoza u prvoj i drugoj nedelji su umereni.

Opekotinska rana je akcedentalnog karaktera i po pravilu inficirana ili fizickim kontaktom ili postoji takozvana autoinfekcija (domesti infection) uglavnom gram pozitivnim bakterijama.

Nakon zarastanja laser rana uvideli smo enormne razlike u poredjenju sa zarastanjem opekotinskih rana.

Laser rane su rasporedjene u manjim ili vecim razmacima na povrsini koze adekvatno polozaju odstranjenih neurofibroma. Izmedju se nalaze neosteceni kozni areali. Ovim objasnjavamo brze i bolje zarastanje laser rana. Zbog postojanja zdravih koznih „mostova“ nisu izgubljene elasticnost, rastegljivost i mobilnost koze kako lateralno tako i prema podlozi.

Zarastanjem laser rana koje nije praceno svarbom nastaju meki oziljci koji su na pocetku crveni a kasnije dobijaju zuckastu boju koja po pravilu bledi (blanchieren)..

Oziljci i keloidi:

Pojava keloida je apsolutna retkost. Ni u jednom slucaju nismo imali pojavu retrakcionih oziljaka (Narbenstränge), deformacije povrsine koze i kontraktura nakon treatmana zglobnih predela.

Nakon operacije NF1 se povrsina koze zahvacena laser ranama izlaze zracenju low power lasera tipa He-Ne (20 mW,  633 nm) i infrarred diodnog lasera (80 mW,  830 nm) sto ima pozitivan uticaj na brzinu i kvalitet zarastanja rane. Prema nasem klinickom iskustvu rane su suvije, ostaju ciste i zarastaju brze.

Verovatno da postoji izvesna korelacija i dopuna biostimulativnog dejstva izmedju hiruskog CO2/Nd:YAG lasera i postoperativne biostimulacije sa He-Ne i Infrared laserom koja pak nedostaje kod opekotina.

Tabela 1: CO2/Nd:YAG-Laser rane „ Laser opekotine“

• vizueInom procenom ne uocavaju se I, II, i III. stepen, radi se o rani u smislu defekta koze
• nema krvarenja
• nema promena opsteg stanja organizma
• nema bolova
• izostaje Sok
• nema gubitka tecnosti
• ne postoji elektrolotni disbalans
• porast telesne temperature neznatan
• rane i ivice rana su zapecaceni „welding membran“
• laser rana je primarno sterilna, nema primarne infekcije
• nema sepse
• proces zarastanja rane je brzi
• nema keloida
• nema kontraktura
• boravak u bolnici 2-3 dana.

Tabela 2: Opekotine
 Vizuelna procena opekotina:
Crevenilo, edem, bolna osetljivost koze (I - stepen)
pojava bula, vlazna crvena koza (II a - stepen)
pored crvenkaste boje javljaju se tanke sivobelicaste naslage (II b - stepen)
eschare, marmorizirane suve smedje-zute kruste, nekroze, tronboza potkoznih vena (III - stepen), Carbonificatio (IV - stepen)
 Tesko opste stanje organizma kod osoba sa velikim opekotinama
povecana osteljivost na infekciju
sindrom sistemske inflamatorne reakcije (SIRS)
adultni respiratorni distres sindrom (ARDS)
sindrom disfunkcije mnogih organa (MODS)
 Bol
 Infekcija
 Sepsa
 Inflamatorna reakcija
hemodinamske promene
aktivacija koagulacionog sistema
migracija leukocita
migracija makrofaga
 Gubitak tecnosti, Elektrolitni disbalans, Sok
 Oziljci i Keloidi
 Kontrakture
 Dugotrajno bolnicko lecenje

Zakljucak:

Znanje steceno na iskustvu u laser terapiji ogromnih povrsina koze zahvacenih neurofibromima kod nerofibromatoze tipa Recklinghausen, omogucava bolje razumevanje laser rane i jasne morfoloske i klinicke razlike koje postoje u odnosu na opekotine. Ovim se mogu izbeci pogresne interpretacije, pogresna terapija i bezpotrebno uzbudjenje usled izgleda povrsine koze neposredno nakon laser tretmana.
Dodatni aspekt:
Poredjenje laserom operativno tretirane, zarasle povrsine koze sa povrsionom prepunom preostalih neurofibroama, implicira ono sto se u anglosaksonskoj literaturi naziva „humanisation of doctors work“, jeste i ostaje primarni cilj hiruske terapije.

Literatura:
1. Arturson G (1991) initial Fluid Resuscination;
Beitrege zur Anaesthesiologie, intensiv- und Notfallmedizin, 37, pp 11-42
2. Becker D (1991); Use of the Carbon Dioxide Laser in Treating Multiple Cutaneous Neurofibromas, Annals of plastic surgery Vol 26, No. 6, pp 582-586
3. Helpap B (1982); Die lokale gewebsverbrennung
4. Henckel G Graf von Donnersmark (1990) Verbrennungen
5. Katalinic D (1993) Erfolgreiche Lasertherapie der Neurofibromatose; Jatros Dermatologie 5,1: pp 51-56
6. Katalinic D (1988) Morbus of Recklinghausen treated with Argon Laser; Laser Year 1,1: pp 9-12
7. Katalinic D (1992); Laser Surgery of Neurofibromatosis (NF1); Journal of Clinical Laser Medicine and Surgery, June, pp 185-192
8. Katalinic D (1993); Behandlung der Neurofibromatose (NF1) mittels laserchirurgischer Technik; Lasermedizin, Vol 7, pp 229-233
9. Klose R (1991) Probleme der Schmerzbehandlung beim Brandverletzten, Beiträge zur Anaesthesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, 37, pp 103-112
10. Rasner G, Steiner U (1990) Dermatologie
11. Schmidt RE, Ghews G (1987) Physiologie des Menschen, pp 730-732
12. Medicinska enciklopedija 4, Kombustija, Jugoslovenski leksikograffski zavod, Zagreb 1969.
13. Zamaklar D. Beograd (1997) Opekotine
14. Bahmer und Sepp (1996)Dermatologische Lasertherapie, Wiss.Verlagsges. Stuttgart

Dr. med. Bojan Ćirić
Plastic & Reconstructive Laser Surgery, Villa Beverly, Belgrade

Pogledajte jedan stvarno izuzetno kvalitetan rad o upotrebi lasera u savremenoj medicini na našem jeziku.

Author: Puđa Nikola dipl. ing. maš.

http://www.grupa.org.yu/download/Upotreba%20lasera%20u%20savremenoj%20medicini.pdf

Technical approach the laser beam-tissue interaction

The main parameters, which can be chosen or adjusted by the doctor, are:
• Wavelength of laser radiation,
• time of impulse duration (cw or pulse),
• radiant power,
• Size of working area (spot size).
The criteria which determinate these parameters are as follows, for:

Wavelength
This selection has direct influence on the quantity of absorbed power in tissue, i.e. on the power used. We observe the power P in interaction with tissue in the following mathematical way:
Where, x - depth of the penetration in tissue,mi - attenuation coefficient of tissue, P -refracted power

Impulse duration
Power emission mode may be continuous or pulsed. Impulse duration (temporal pulse width) gives the energy of interaction with tissue during single pulse. Important parameter in this reaction is the tissue reaction on radiant power, which is called thermal relaxation time - Tr . This is the time required for tissue to cool to 50% of the temperature achieved immediately after the laser exposure without conducting heat to the surrounding tissue. Otherwise, the laser pulse duration must be smaller than Tr . Thermal relaxation time depends on:
• the tissue molecular structure,
• wavelength,
• Spot size of interaction.
Applied radiant power
Applied radiant power is one of the parameters, which determinate the power density for interaction and this predicts the effect which will be achieved on the skin (vaporization or coagulation). The power distribution across the spot is common Gausian. Therefore, if greater power is applied, we might expect injury in the spot center caused by this inhomogeneity in power distribution.
Spot size
This parameter is second and it determines the energy density of irradiation on the tissue. It is recommended to apply as little spots as possible ( 1 mm), because we then have less problems with inhomogeneous power distribution and heat conducting to the surrounding tissue.
In ideal case the tissue should be exposed as short as possible, otherwise we have negative effects in tissue. Those effects are presented in the Figure 1.

Negative laser influence on tissue
. The main parameters, which can be chosen or adjusted by the doctor, are:
• Wavelength of laser radiation,
• time of impulse duration (cw or pulse),
• radiant power,
• Size of working area (spot size).
The criteria which determinate these parameters are as follows, for:

Wavelength
This selection has direct influence on the quantity of absorbed power in tissue, i.e. on the power used. We observe the power P in interaction with tissue in the following mathematical way:
Where, x - depth of the penetration in tissue,  - attenuation coefficient of tissue, P -refracted power
 is the sum of two factors:
Where,  - absorption coefficient and  - scattering coefficient. Absorption coefficient, , is the sum of each type of molecules in tissue structure absorption coefficients. Scattering coefficient, , is the sum of Mie and Rayliegh scattering coefficients, which depends on molecule size. Both,  and , depend on the involved wavelength for given medium type.
Impulse duration
Power emission mode may be continuous or pulsed. Impulse duration (temporal pulse width) gives the energy of interaction with tissue during single pulse. Important parameter in this reaction is the tissue reaction on radiant power, which is called thermal relaxation time - Tr . This is the time required for tissue to cool to 50% of the temperature achieved immediately after the laser exposure without conducting heat to the surrounding tissue. Otherwise, the laser pulse duration must be smaller than Tr .
Thermal relaxation time depends on:
• the tissue molecular structure,
• wavelength,
• Spot size of interaction.
Applied radiant power
Applied radiant power is one of the parameters, which determinate the power density for interaction and this predicts the effect which will be achieved on the skin (vaporization or coagulation). The power distribution across the spot is common Gausian. Therefore, if greater power is applied, we might expect injury in the spot center caused by this inhomogeneity in power distribution.
Spot size
This parameter is second and it determines the energy density of irradiation on the tissue. It is recommended to apply as little spots as possible ( 1 mm), because we then have less problems with inhomogeneous power distribution and heat conducting to the surrounding tissue.
In ideal case the tissue should be exposed as short as possible, otherwise we have negative effects in tissue. Those effects are presented in the Figure 1.

Figure 1 Negative laser influence on tissue
THERMAL
Secondary emission
Absorption
Chemical process activation
MECHANICAL
Light pressure
Electrostriction
Pressure of volume thermal increase
Internal steam generation
Dielectric breakdown