Embriologija

Dojka ili mlečna žlezda (lat. mamma, grč. mastos) je najveća kožna žlezda. Reč je o modifkovanoj žlezdi znojnici, koja se kod žena razvija u funkcionalni organ, a u muškarca ostaje nerazvijena.
Krajem prvog meseca embrionalnog razvitka, duž ventrolateralne strane trupa, od osnove ruke do osnove noge, razvijaju se mlečne pruge.Od njihovih kranijalnih delova razvijaju se mlečne žlezde.Urastanjem zadebljanog epidermisa u mezenhim iz njegovog distalnog dela izrasta niz epitelnih krajeva (do 25), od kojih se razviju glavni odvodni kanali režnjeva mlečne žlijezde (ducti lactiferi) (5). Krajem fetalnog života epitelni krajevi se razgranavaju i u njima se pojavljuje lumen.
Spolja, ducti lactiferi se otvaraju u udubljenje, od kojeg se, kratko nakon rođenja, formira bradavica, proliferacijom mezenhima iz dubine. Grananje epitelnih krajeva, koji predstavljaju buduće mlečne kanaliće, nastavlja se i nakon rođenja.Kod muškaraca, grananje prestaje pre puberteta, pa mlečna žlijezda ostane nerazvijena. Kod žene se, u doba puberteta, deoba epitelnih krajeva nastavlja, uz istodobno gomilanje masnog tkiva. Konačno razgranjenje i formiranje žlezdanih delova i njihova diferencijacija u smeru sekrecije, završava za vreme trudnoće, a u starosti nastupa senilna involucija.


ANATOMIJA I HISTOLOGIJA DOJKE

Dojka je simetrični parni organ, smešten na prednjoj strani grudnog koša. Normalnu veličinu dostiže između šesnaeste i devetnaeste godine. Smeštena je između drugog i sedmog rebra, između lateralne ivice grudne kosti i srednje pazušne linije (regio mammalis).
Koren dojke (radix mammae) se nalazi u području ispod drugog rebra i nastavlja se u trup (corpus mammae). Dojka je obložena kožom koja u donjem delu čini oštar prevoj, poput žleba (sulcus submammalis) i prelazi u kožu grudnog koša. Osnovni elementi dojke su duktusi, duktuli, lobulusi i alveole. Svi oni su prekriveni svojim epitelom. Postoje razlike između alveolarnog i duktalnog epitela

Dojka se sastoji od sledećih struktura :

1. kože,
2. potkožnog tkiva,
3. žlezdanog tkiva (parenhim i stroma)

Koža dojke je tanka i mobilna. Neposredno ispod nje leži masno tkivo, koje može da bude
različite debljine, oblaže površni deo žlezdanog tkiva. Na vrhu dojke je bradavica (papilla mammae), izbočina prečnika i visine oko santimetar, kroz koju izlaze izvodni kanali mlečne žlezde. Oko bradavice je kružno pigmentisano područje (areola mammae). Dojku oblikuje žlezdano tkivo mlečne žlezde (glandula mammaria) onsertovano u vezivnu stromu i obloženo masnim tkivom. Mlečnu žlezdu čini 10 do 20 alveotubuloznih žlezda (lobi glandulae mammariae)od kojih svaka ima izvodni kanal (ductus lactiferi) koji se svaki posebno otvara na bradavici dojke.,
Režnjevi se dele na režnjiće (lobuli glandulae mammariae), podeljene vezivnim pregradama. Zato se mlečna žlezda palpira kao zrnasta tvorevina. Režnjevi i njihovi izvodni kanali poredjani su zrakasto oko bradavice, pa otuda pravilo da svaki rez dojke mora biti radijalan prema bradavici. Izvodni kanal proširuje se pre ulaska u bradavicu u 5 do 9 milimetara široki sinus (sinus lactiferus), nakon čega se opet sužavaju pre otvaranja na bradavici.
Arterije dojke su ogranci tri arterije: unutrašnje arterije grudnog koša (a. thoracica interna), lateralne a. grudnog koša (a. thoracica lateralis) i međurebarne arterije (aa. intercostales).Medijalni deo dojke snabdeva arterijskom krvlju a. thoracica interna, od koje odlaze ogranci (rr. perforantes) koji probijaju međurebarne prostore. Od perforantnih grana odlaze ogranci za dojku (rr. mammarii). Spoljni deo dojke prokrvljen je ograncima a. toracike lateralis (rami mammarii laterales). Duboki deo snabdevaju ogranci interkostalnih arterija (rr. mammarii). Vene dojke čine obilni splet ispod kože, koji započinje oko areole Hallerovim prstenom (plexus venosum areolaris). Vene medijalnog dela dojke ulivaju se u unutrašnje vene grudnog koša (vv. thoracicae internae), a iz lateralnog dela dojke, vensku krv odvode lateralna vena grudnog koša (v. thoracica lateralis) i međurebarne vene (vv. intercostales).

Limfni sudovi dojke nalaze se na površini i u dubini dojke, čineći mreže koje međusobno anastomoziraju. Najveći deo površnih limfnih sudova uliva se u limfne čvorove pazuha (nodi lymphatici axillares). Važno je znati da se neki od potkožnih limfnih sudova ulivaju i u pazušne limfne čvorove suprotne strane, i to preko limfnih sudova dojke suprotne strane.

Limfa iz bradavice, areole i lateralnog dela dojke uliva se u pazušne limfne čvorove duž donjeg ruba velikog grudnog mišića. Iz lateralnih delova limfne žlezde idu najpre u međurebarne limfne čvorove (nodi lymphatici intercostales), a zatim u pazušne limfne čvorove (nodi lymphatici axillares). Iz gornjih i dubokih delova dojke limfni sudovi teku uzduž fascije velikog grudnog mišića prema pazuhu. Na tom putu nalaze se grudni limfni čvorovi (nodi lymphatici pectorales). Drugi deo tih sudova probija taj mišić i uliva se u infra i supraklavikularne limfne čvorove. Iz dubokih delova medijalne strane dojke limfni sudovi probijaju međurebarne mišiće i ulivaju se u parasternalne limfne čvorove (nodi lymphatici parasternales). To su jedini limfni sudovi koji potpuno mimoilaze aksilarne limfne čvorove.

Pazušni limfni čvorovi, kojih ima 30 do 40, dele se na: limfne čvorove u vrhu pazušne jame (nodi lymphatici apicales), u središtu pazušne jame (nodi lymphatici centrales), duž medijalne strane pazušne vene (nodi lymphatici laterales), duž donjeg ruba velikog grudnog mišića (nodi lymphatici pectorales) i ispred subskapularnog mišića (nodi lymphatici subscapulares).

Dojku inervišu međurebreni nervi (nn. intercostales, II do VI). Gornji deo dojke inervišu i ogranci supraklavikularnih nerava koji pripadaju vratnom spletu. U korijumu i potkožju dojke nalaze se Vater-Pacinijeva i Meissnerova čulna tela.

Fiziologija

U detinjstvi mlečna žlezda je rudimentisana. Do puberteta nema razlike između muške i ženske dojke. Ženska dojka dalje prolazi kroz 4 funkcionalna stadijuma, a muška dojka se dalje ne razvija. To su period menarhe, menstruacioni ciklus, promene u trudnoći i laktaciji i promene u menopauzi.
ginekomastija
U periodu menarhe i puberteta, dojka se razvija i u celosti formira, kao deo reproduktivnog sistema. Kao endokrino zavistan organ, dojka je pod kontrolom neuroendokrinog sistema. Neuroendokrini sistem je organizovan po hijerarhijskom principu, sa hipotalamusom kao najvišim centrom. Putem rilizing hormona (drugačije se zove GnRH) hipotalamus dovodi do sekrecije gonadotropnih hormona prednjeg režnja hipofize. Gonadotropini ( FSH i LH ) vrše stimulaciju ovarijuma i započinju sekreciju estrogena sa karakterističnim ritmičnim varijacijama.
Ove ritmične ciklične varijacije ovarijalnih hormona (estrogen i progesteron) traju prosečno 28 dana i čine menstrualni ciklus.

Sekrecija estrogena se vrši u folikulu tokom folikularne faze i u žutom telu tokom luteinizirajuće faze menstrualnog ciklusa. Folikularna faza prosečno traje 14 dana, maksimum estrogenske sekrecije nastaje pred ovulaciju. Nakon ovulacije nastaje luteinska faza, koja traje 14 dana, a corpus luteum funkcioniše kao privremena endokrina žlezda i luči progesteron i estrogene. Nivo progesterona raste tokom luteinske faze, ostaje visok 7 dana, a zatim pada na niske vrednosti zajedno sa nivoom estrogena.Sekrecija estrogena se vrši još i u placenti i kori nadbubrežne žlezde. Postoje 3 vrste estrogena, a estradiol je glavni estrogeni hormon i luči se u najvećoj količini. On dovodi do proliferacije endometrijuma, a na dojkama daje sledeće efekte: proliferaciju laktiformnih kanalića, njihovo umnožavanje, povećavanje kalibra, kao i epitelijalnu proliferaciju. U stromi nastaje retencija vode u vezivnom tkivu, koje se transformiše u muko-edematoznu supstancu i sadrži albumin, te može da bude organizovan i hijalinizovan. Retencija vode nastaje dejstvom estrogena na povećanje kapilarne permeabilnosti krvnih sudova dojke. Mehanizam ovog procesa ni do danas nije razjašnjen, ali najverovatnije nastaje putem oslobađanja histamina ili prostaglandinskim efektom. Progesteron se luči u žutom telu, placenti i kori nadbubrežne žlezde. Dovodi do sekretorne transformacije endometrijuma i smanjuje kontraktilnost miometrijuma. U dojci dovodi do proliferacije žlezdanih acinusa i priprema dojku za laktaciju. Inhibira dalju proliferaciju laktiformih kanalića, a na stromu deluje suprotno estrogenu, odnosno ima diutretički efekat. U toku trudnoće pod uticajem velike količine placentnog progesterona i estrogena povećavaju se i umnožavaju žlezdani elementi dojke na račun vezivnog tkiva. Sekrecija mleka počinje 2 do 3 dana nakon porođaja pod dejstvom prolaktina. Nakon završene laktacije nastupa regresija žlezdanih elementa uz umnožavanje veziva i masnog tkiva. U klimakterijumu smanjenjem sekrecije estrogena otpočinju involutivne promene u dojci. Lobulusi skoro nestaju fibroziranjem. Hijalinizacijom strome lobula, lobus na kraju predstavlja ovoidnu, bezstrukturnu hijalionu masu. Vezivno tkivo iščezava i biva zamenjeno masnim tkivom, koje podleže metaplaziji i uvećava se. Dojka postaje atrofična. Znaci involucije nastaju i na drugim reproduktivnim organima. Nakon menopauze najveći deo estrogena se stvara perifernom konverzijom iz androgenih prekursora poreklom iz nadbubrežne žlezde . Hormoni koji nisu direktno vezani za dojku kao seksualni organ su kortizol, tireoidni hormon i hormon rasta. Svi oni se nalaze u endorkinom miljeu za vreme i posle trudnoće. Oni sinergično deluju kako u proliferacionom tako i u sekretornom delu. Ono što je od posebnog interesa, je da su alveolarne ćelije posebno receptorski zavisne i na njih estrogeni najviše deluju. Neophodna je priprema ostalih hormona, pre svega tireoidnog hormona i hormona rasta da bi se ostvario efekat estrogena, progesterona i prolaktina. Mislilo se da su estrogeni najzaslužniji za sve proliferativne procese u žlezdanom tkivu, međutim, nađeno je da je jača proliferacija u duktalnom tkivu i u velikim i u malim duktusima u drugoj fazi ciklusa kada pored estradiola ima dosta progesterona. Izgleda da progesteron nema dejstvo na alveolarni epitel. Ovo je značajno za menopauzu i davanje progesterona u menopauzi.

Podizanje grudi

Izgled grudi može biti narušen posle trudnoće ili kao posledica naglog i opsežnog gubitka telesne težine. U tim slučajevima koža je obično proširena strijama, a grudi iygledaju opušteno. Ovako stanje nije odraz samo rastegnute kože nego je i rezultat smanjenog volumena (involucije) žlezdanog tkiva. Opuštene dojke ne predstavljaju zdravstveni problem. Hirurški zahvat podizanja “opuštenih” dojki (mastopeksija) je jednostavniji od operacije smanjivanja, a i oporavak je kraći. Stepen opuštenosti dojki može biti veći ili manji zavisno od konstitucije i veličini promene volumena bilo u trudnoći ili posle mršavljenja. U hirurškom smislu razlikujemo tri stepena opuštenosti (ptoze): blagu, umerenu i veliku.

U slučajevima blage ptoze ponekad je moguće primeniti rez samo oko areole (pigmentiranog dela kože oko bradavice). Ako je opuštenost umerena onda uglavnom dolazi u obzir tzv. vertikalni rez - od bradavice vertikalno prema dole. Za rešavanje problema jako opuštenih dojki neophodan je rez poput sidra, tzv. obrnuti “T” rez.

Veličina i oblik ne utiču na funkciju dojke, ali u društvima poput našeg, gde su izgled i lepota priznate kao pozitivne vrednosti, nekad je neophodno zadovoljiti i estetske kriterijume. Dojke predstavljaju značajan deo ženskog tela u biološko-fiziološkom, ali i u psihološkom smislu. Oblik i funkcija odraz su polnog određenja i time dodatno doprinose estetskom, emotivnom i psihičkom identitetu žene. Dojke rastu tokom puberteta pod uticajem hormona. Najvećim delom su sastavljene od žlezdanog i masnog tkiva o čijoj količini i rasporedu zavisi veličina i forma. Upravo zato u poslednjih tridesetak godina estetska hirurgija dojke (mamaplastika) postala je veoma popularna.

Povećanje grudi

Operacija povećanja grudi pomoću implantata (augmentacijska mamaplastika) primenjuje se od 1962. godine. Više miliona žena se do danas podvrglo zahvatu povećanja grudi pomoću silikonskih implantata. Operacija povećanja grudi tehnički je relativno jednostavan zahvat i ne zahteva preterano dug oporavak. Praktično posle 7 dana žena se može ponovo uključiti u svakodnevni život. Izgled grudi je prirodan, a implantati se po pravilu ne mogu otkriti. Implantati su građeni od kesice koja je ispunjena želatinoznim ili tečnim sadržajem i silikonskog su porekla. Osim silikonom ispunjenih implantata, danas se najviše koriste implantati koji u silikonskoj kesici umesto silikonskog gela (želatina), sadrže fiziološki rastvor. Fiziološki rastvor je tečnost koja po svojim fizikalnim i biohemijskim karakteristikama odgovara krvi bez krvnih ćelija (eritrocita, leukocita, trombocita).

Istražuju se i različite druge supstance kojima bi se mogla ispuniti silikonska kesica implantata, kao što je sojino ulje, bioonkotski gel i dr. Druge vrste implantata su uglavnom još nedovoljno istražene, u eksperimentalnoj fazi. Silikonski implantati, kao i oni ispunjeni fiziološkim rastvorom, imaju određenih prednosti, ali i nedostataka. Prednosti implantata sa fiziološkim rastvorom su bolja transparentnost na rtg snimkanju, odnosno mamografiji i potpuna prirodnost fiziološkog rastvora. Pitanje vrste implantata, isto kao i sve prednosti i mane operacije, potencijalni pacijenti moraju temeljno analizirati u razgovoru sa hirurgom kako bi odluka o zahvatu i izbor implantata bili primereni.

Smanjivanje grudi

U toku adolescencije, dojke mogu narasti do razmera hipertrofije. Prevelike (hipertrofične) grudi mogu biti simetrične ili asimetrične, a sadrže povećani volumen masnog ili žlezdanog tkiva. Važno je znati da hipertrofija grudi nije patološka pojava, dakle nije bolest, ali može opterećivati ženu fizički i psihički. Problemi poput osećaja nelagodnosti u komunikaciji sa ljudima, linije na koži ramena od naramenica grudnjaka, pognuto držanje, bolovi u krstima, pa čak i deformacija, mogu dostici takve razmere da postoje medicinske indikacije za korekcijom ovog inače estetskog nedostatka. Danas je moguće operativnim zahvatom (redukcionom mamaplastikom) smanjiti veličinu grudi i postići vrlo dobar estetski rezultat, a preporuje se posle završenog rasta. Operacija se tradicionalno izvodi pomoću tzv. reza sidra (obrnuti “T”). Uključuje smanjenje volumena žlezdanog i masnog tkiva dojke i “skraćivanje” i odstranjenje suvišne kože.

Dojke I seksualnost

Poznato je da dojke doprinose seksualnoj privlačnosti žena. Međutim kriterijumi lepote ženskih grudi su se menjali kroz vekove i u zavisnosti od kulturološke pripadnosti.

Tako su npr. u starom Rimu bile u modi male grudi, isto kao i u Evropi u doba renesanse; u XVII i XVIII veku Evropljani su pridavali prednost dobro razvijenim dojkama. Pripadnici bele rase preferiraju čvrste i uspravne dojke, dok severnoamerički Indijanci i neka crnačka plemena smatraju opuštene i izdužene dojke niz ženino telo najvećom njenom prednošću.

Antropološka istraživanja pokazuju da među ženama postoje razni oblici grudi, a sve se mogu svrstati u četiri osnovna oblika: u pljosnate grudi, u dojke koje imaju oblik polutke, u čunaste grudi i u kruškolike grudi.
Sve one mogu imati različitu čvrstoću, različitu veličinu, te mogu biti uspravne ili u manjoj ili većoj meri opuštene. Grudna bradavica i kolut oko nje vrlo su bogati nervnim završecima, pa su zato naročito osetljivi na dodirne nadražaje. U grudnoj bradavici i njenom kolutu postoje mišićna vlakna koja izazivaju ukrućivanje (erekciju) tih formacija dodirivanjem. To čini dojke jednom od erogenih zona na ženinom telu.