Definicija: LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
Laseri predstavljaju izvore svetlosti velike gustine snage zracenja po jedinici povrsine. Lasersko zracenje moze da se u materijalu javlja u jednoj ili vise talasnih duzina (). U zavisnosti od konstrukcije lasera mogu biti u izlaznom zraku prisutne sve talasne duzine ili samo jedna. Znacajna karakteristika talasne duzine je njena spektralna sirina koja se krece izmedju 0,001nm do 20 nm i zavisi od konstrukcije (optickog sisitema) rezonatora. Radni ciklus lasera moze biti kontinualan (cw) ili pulsirajuci (pw). Agregatno stanje aktivnog materijala za indukovanje laserskog zracenja odredjuje podelu na gasne (CO2, Argon), tecne i cvrste (Nd: YAG) (kristal ili poluprovodnik) lasere.

Definicija: „Opekotina je ozleda koze nastala pod dejstvom patogene kolicine toplote, hemikalija, elektriciteta ili zracenja na povrsini tela“

Uvod:

Doskora uobicajena i rasprostranjena procena laser rane u smislu opekotine veceg ili manjeg obima morfoloski ni klinicki ne moze biti prihvacena kao adekvatna.

Aplikacijom lasera na malim arealima koze u smislu odstranjenja eflorescenci minimalnih dimenzjia nije bilo moguce verifikovati razlike izmedju laser rane i opekotine.

Uporedbom multiplih laserskih rana koze nastalih nakon odtranjenja neurofibroma kod NF1 upotrebom CO2 (10600nm), Nd:YAG (1060nm) i kombinovanog CO2/Nd:YAG lasera na velikim arealima koze i opekotinskih rana uocili smo da se radi o sustinski razlicitim ostecenjima koze.

Dermalne lezije prouzrokovane pretvaranjem energije monochromatskog laser zraka u termicku energiju na kozi nisu identicne termickoj leziji koja nastaje pod uticajem direktnog izvora toplote (Combustio: otvoreni plamen, vreli predmet; Ambustio: vrela tecnost, para)

Materiajal i metode:

Aplikacijom CO2 ili kombinivanog CO2 i Nd:YAG Lasera na 140 pacijenata sa izrazenom neurofibromatozom NF1 (morbus Recklinghausen) koristili smo CO2 Laser, cw-modus (continuous wave), 25 W, 1 mm Spot. Koristeci Combo CO2/Nd:YAG Laser koristili smo mesavinu 25 W CO2 Laser zraka sa ucescem 6- 8 W Nd:YAG cw-modus Laser komponente. Zavisno od operativnih potreba upotrebljavali smo ili fokusirani laserski zrak. Ekscizija ili evaporizacija neurofibroma. Operativne povrsine su bile ili anteriorna ili posteriorna strana tela. Korelacija povrsine koze tretirane laserom zavisila je direktno od koncentracije neurofibroma, a samim time i ostecenje koze prouzrokovano tretmanom multiplih neurofibroma. Kod ekstremno izrazene neurofibromatoze kako po velicini tako i po gustini neurofibroma ostecenja koze su bila daleko izrazenija. U jednom laser operativnom aktu odstranjivali smo izmedju 200 i 800 neurofibroma pri cemu se prosecan broj odstanjenih neurofibroma krece od 400 do 500 tumora (slika 6).

Racunajuci prosecni broj od 400 neurofibroma sa precnikom od 2 do 8 mm sa dubinom od 3 do 6 mm (slika 7.8) moze se dobiti prosecna povrsina od 50 mm2 po odstranjenom fibromu (r=4mm, h=3mm visina ili dubina cilindra). Ako se dobijena prosecna povrsina od 50 mm2 pomnozi sa n=400 moze se doci do 20 cm2 ostecene povrsine ili 30 cm3 izgubljene mase koze.

Povrsini od 20 cm2 mora se dodati i ivicna povrsina laser rane koja predstavlja potencijalnu sekretornu povrsinu.

Sagledavajuci povrsinu od samo 20 cm2 (fibroma r=4mm), dolazi se do zakljucka da je 31% povrsine koze osteceno. Gledano sa drugog aspekta je 12,5%. To odgovara ukupnoj povrsini ostecene koze od 160 cm2 (prilagodjeno Du Bois formuli) (slika 9).

Pravilo devetke prema Wallace-u pomaze da se odredi velicina ostecene koze kao i pojava stanja opasnog po zivot. Kod odraslih podrazumeva preko 10-15% opecene povrsine a kod dece 5%, (Rassner). Kod povreda ovakvih povrsina koze moze se ocekivati pojava „opekotinske bolesti“ sa svim klinickim i laboratorijskim znacima.

Tokom obimne laser terapije NF1 na velikim arealima koze polazimo od toga da se nasa zapazanja i brojke mogu tako zaokruziti da celokupno ostecenje tela laser ranama iznosi po tretmanu 20% od povrsine koze.

Uporedjujuci povrsinu laser rana sa opekotinskim ranama izazvanim drugim termickim izvorima uocili smo sledece sustinske razlike:

Klinicka i morfoloska klasifikacija opekotina nije primenjiva kod laser rana (CO2/Nd:YAG). Laserom tretirana povrsina koze (t ca. 2000°C) dozivljava u sekundama I, II i III Stadijum. Tako izostaju crevenilo, bule i eshare a nastaje rana u smislu defekta koze koja bi bila uporediva sa IV Stepenom. Ovakava munjevita transformacija zdrave koze u ranu tipicna je za laser ranu a posledica laser vaporizacije tkiva. Ivice rane su oblozene sa ca. 0,5 do 1mm debelom zonom nekroze/koagulacije.

Nekroticnog, karbonificiranog tkivnog materijala je vrlo malo tako i razgradnja ostecenog ostecenog tkiva izostaje ili je minimalna. Ovo je i razlog da kod laser rana izostaje intoksikacija zbog denaturacije proteina i ne postoji obimno oslobadjanje zapaljenskih medijatora.

Zbog cinjenice da je laser rana zapecacena (welding membran) nema gubitka tecnosti a konsekventno tome ni gubitka elektrolita odnosno elektrolitnog disbalansa. Time ne postoji potreba za infuzijama u smislu nadoknade tecnosti i regulisanja elektrolitnog disbalansa.

U postoperativnom toku nema znakova teskog opsteg stanja. Nema pojave hipovolemickog i bolom pospesenog soka. Lokalni znaci javljaju se nakon 4-6 dana od operacije u smislu sekrecije i inflamacije.

Suprotno tome, kod opekotinskih rana patofizioloski mehanizam pospesuje „intoksikaciju“ i razvoj „opekotinske bolesti“ (1.11).

Bol:
Tipicno je da se pacijent nema postoperativnih bolova jer su tokom laser tretmana receptori evaporizirani a nervni zavrseci koagulacijom zapecaceni.

Telesna temeperatura, infekcija i Sepsa:

Postoperatini tok nakon obimnog laser treatmana je uglavnom afebrilan ili postoji minimalni porast temperature do 37,5°C.

Laser rana je primarno sterilna zbog visoke temperature 1000-2000°C koja se oslobadja na kozi transformacijom laserskog zraka u toplotu i zbog laser operativne technike bez dodira (no tuch technique). Tako nikad ne dolazi primarne infekcije.
Laser rana se moze inficirati u postoperativnom toku, sto predstavlja sekundarnu infekciju, i eventualno zahteva antibiotsku terapiju. Zbog eventualne sekundarne infekcije se pre obimne NF1 laser operacije preporucuje antitetanusna profilaksa.

Porast sedimentacije i leukocitoza u prvoj i drugoj nedelji su umereni.

Opekotinska rana je akcedentalnog karaktera i po pravilu inficirana ili fizickim kontaktom ili postoji takozvana autoinfekcija (domesti infection) uglavnom gram pozitivnim bakterijama.

Nakon zarastanja laser rana uvideli smo enormne razlike u poredjenju sa zarastanjem opekotinskih rana.

Laser rane su rasporedjene u manjim ili vecim razmacima na povrsini koze adekvatno polozaju odstranjenih neurofibroma. Izmedju se nalaze neosteceni kozni areali. Ovim objasnjavamo brze i bolje zarastanje laser rana. Zbog postojanja zdravih koznih „mostova“ nisu izgubljene elasticnost, rastegljivost i mobilnost koze kako lateralno tako i prema podlozi.

Zarastanjem laser rana koje nije praceno svarbom nastaju meki oziljci koji su na pocetku crveni a kasnije dobijaju zuckastu boju koja po pravilu bledi (blanchieren)..

Oziljci i keloidi:

Pojava keloida je apsolutna retkost. Ni u jednom slucaju nismo imali pojavu retrakcionih oziljaka (Narbenstränge), deformacije povrsine koze i kontraktura nakon treatmana zglobnih predela.

Nakon operacije NF1 se povrsina koze zahvacena laser ranama izlaze zracenju low power lasera tipa He-Ne (20 mW,  633 nm) i infrarred diodnog lasera (80 mW,  830 nm) sto ima pozitivan uticaj na brzinu i kvalitet zarastanja rane. Prema nasem klinickom iskustvu rane su suvije, ostaju ciste i zarastaju brze.

Verovatno da postoji izvesna korelacija i dopuna biostimulativnog dejstva izmedju hiruskog CO2/Nd:YAG lasera i postoperativne biostimulacije sa He-Ne i Infrared laserom koja pak nedostaje kod opekotina.

Tabela 1: CO2/Nd:YAG-Laser rane „ Laser opekotine“

• vizueInom procenom ne uocavaju se I, II, i III. stepen, radi se o rani u smislu defekta koze
• nema krvarenja
• nema promena opsteg stanja organizma
• nema bolova
• izostaje Sok
• nema gubitka tecnosti
• ne postoji elektrolotni disbalans
• porast telesne temperature neznatan
• rane i ivice rana su zapecaceni „welding membran“
• laser rana je primarno sterilna, nema primarne infekcije
• nema sepse
• proces zarastanja rane je brzi
• nema keloida
• nema kontraktura
• boravak u bolnici 2-3 dana.

Tabela 2: Opekotine
 Vizuelna procena opekotina:
Crevenilo, edem, bolna osetljivost koze (I - stepen)
pojava bula, vlazna crvena koza (II a - stepen)
pored crvenkaste boje javljaju se tanke sivobelicaste naslage (II b - stepen)
eschare, marmorizirane suve smedje-zute kruste, nekroze, tronboza potkoznih vena (III - stepen), Carbonificatio (IV - stepen)
 Tesko opste stanje organizma kod osoba sa velikim opekotinama
povecana osteljivost na infekciju
sindrom sistemske inflamatorne reakcije (SIRS)
adultni respiratorni distres sindrom (ARDS)
sindrom disfunkcije mnogih organa (MODS)
 Bol
 Infekcija
 Sepsa
 Inflamatorna reakcija
hemodinamske promene
aktivacija koagulacionog sistema
migracija leukocita
migracija makrofaga
 Gubitak tecnosti, Elektrolitni disbalans, Sok
 Oziljci i Keloidi
 Kontrakture
 Dugotrajno bolnicko lecenje

Zakljucak:

Znanje steceno na iskustvu u laser terapiji ogromnih povrsina koze zahvacenih neurofibromima kod nerofibromatoze tipa Recklinghausen, omogucava bolje razumevanje laser rane i jasne morfoloske i klinicke razlike koje postoje u odnosu na opekotine. Ovim se mogu izbeci pogresne interpretacije, pogresna terapija i bezpotrebno uzbudjenje usled izgleda povrsine koze neposredno nakon laser tretmana.
Dodatni aspekt:
Poredjenje laserom operativno tretirane, zarasle povrsine koze sa povrsionom prepunom preostalih neurofibroama, implicira ono sto se u anglosaksonskoj literaturi naziva „humanisation of doctors work“, jeste i ostaje primarni cilj hiruske terapije.

Literatura:
1. Arturson G (1991) initial Fluid Resuscination;
Beitrege zur Anaesthesiologie, intensiv- und Notfallmedizin, 37, pp 11-42
2. Becker D (1991); Use of the Carbon Dioxide Laser in Treating Multiple Cutaneous Neurofibromas, Annals of plastic surgery Vol 26, No. 6, pp 582-586
3. Helpap B (1982); Die lokale gewebsverbrennung
4. Henckel G Graf von Donnersmark (1990) Verbrennungen
5. Katalinic D (1993) Erfolgreiche Lasertherapie der Neurofibromatose; Jatros Dermatologie 5,1: pp 51-56
6. Katalinic D (1988) Morbus of Recklinghausen treated with Argon Laser; Laser Year 1,1: pp 9-12
7. Katalinic D (1992); Laser Surgery of Neurofibromatosis (NF1); Journal of Clinical Laser Medicine and Surgery, June, pp 185-192
8. Katalinic D (1993); Behandlung der Neurofibromatose (NF1) mittels laserchirurgischer Technik; Lasermedizin, Vol 7, pp 229-233
9. Klose R (1991) Probleme der Schmerzbehandlung beim Brandverletzten, Beiträge zur Anaesthesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, 37, pp 103-112
10. Rasner G, Steiner U (1990) Dermatologie
11. Schmidt RE, Ghews G (1987) Physiologie des Menschen, pp 730-732
12. Medicinska enciklopedija 4, Kombustija, Jugoslovenski leksikograffski zavod, Zagreb 1969.
13. Zamaklar D. Beograd (1997) Opekotine
14. Bahmer und Sepp (1996)Dermatologische Lasertherapie, Wiss.Verlagsges. Stuttgart

Dr. med. Bojan Ćirić
Plastic & Reconstructive Laser Surgery, Villa Beverly, Belgrade