UVOD

Dosadašnja istraživanja

Liposukcija je zahvat po izboru i izvodi se obično na zdravim pacijentima. Iako je zahvat u osnovi bezopasan, liposukcija je, kao i svi hirurški zahvati, povezana sa određenim operativnim i anstetičkim rizicima. Da bi se rizik smanjio na minimum važno je da hirurg i anesteziolog izvrše pravilnu preoperativnu procenu i odrede tok izvođenja zahvata kako bi se obezbedio bezbedan i brz oporavak pacijenta.

Pacijenti koji žele liposukciju, obično su pokušavali pre toga da oslabe na druge načine, tako da treba saznati i za istoriju predhodne dijete, sredstva ili lekova za mršavljenje. Na primer, ako su sve do skora uzimali fenfluramine i fentermine, to bi u anesteziji moglo dovesti do iznenadnog srčanog zastoja. Pacijenti koji su uzimali ove lekove, trebali bi da pre operacije prođu odgovarajuće preglede kod svog kardiologa. I neki drugi lekovi za dijetu ili diuretici, takođe mogu dovesti u rizik pacijente za vreme liposukcije

Misli se da hronična oboljenja, kao što je ishemija srca, dijabetes, i hronične opstruktivne pulmonalne bolesti, mogu da povećaju neuspeh i smrtnost i ista su relativna kontraindikacija za liposukciju. Fizički pregled treba da uključi merenje vitalnih funkcija, EKG, Rtg pluća, a po potrebi (ukoliko na to upućuje anamneza i fizikalni pregled) i funkcionalno ispitivanje disajnih puteva.

Velika većina naših pacijenata primila je periduralnu ili opštu anesteziju, iako su mnogi autori dali izveštaje o uspešnom zahvatu pod lokalnom anestezijom. Naša iskustva pokazuju da lokalna anestezija može biti dovoljna kod ograničenih mesta redukcije masnog tkiva, ali periduralna i opšta anestezija, ili njihova kombinacija osiguravaju komfor u toku intenzivnijeg procesa modelovanja tela.

Tehnika anestezije treba da osigura stabilnu hemodinamiku, omogući brz oporavak i smanji na najmanju meru postoperativnu mučninu i povraćanje.

Mučnina i povraćanje posle operacije su najčešće komplikacije koje prate opštu anesteziju i značajan su uzrok produženog hospitalnog oporavka i iscrpljenosti pacijenta. Pacijenti za liposukciju imaju smanjen rizik od postopertivne mučnine i povraćanja. Rod J. Rohrich navodi postotak od 32% slučajeva postoperativne mučnine i povraćanja kod pacijenata nakon liposukcije, same, ili u kombinaciji sa nekim drugih zahvatom, u poređenju sa 25 do 43% kod operisanih pacijenata uopšte. Kada se protiv mučnine kao profilaksa uvodu u anesteziju propofolom doda 0.625mg droperidola intravenozno, pokazalo se efikasnije i proizvelo je malo sporednih efekata. Kod pacijenata koji imaju istoriju postoperativne mučnine i povraćanja ili kinetoza, može se dati na kraju operacije i 4mg ondansetrona intravenozno, kako bi se potencirao antiemetički efekat droperidola.

Blaga hipotermija (33-36OC) je uobičajena kod pacijenata na liposukciji, posebno kada se radi o aspiriranju velikih površina. Ona je rezultat poremećaja u termoregulaciji izazvanih induciranom anestezijom, izlaganja tela hladnoj sredini i infiltracijom hladnih rastvora. Kod periduralne anestezije dodatni efekat proizvodi vazodilatacija zbog blokade simpatikusa, a kod opšte korišćenje inhalacionih anestetika. Efekat širenja krvnih sudova kod opšte anestezije uzrokuje povećan gubitak temperature kože i pad proizvodnje toplote kao i protok telesne toplote od unutrašnjosti ka periferiji. Dalje, hipotermija izazvana gubljenjem toplote u okruženje je naglašena kod pacijenata na liposukciji jer je telo potpuno otkriveno i dolazi do dodatnog smanjenja temperature tela isparavanjem sa kože tečnosti za infiltraciju. Nepovoljni uticaji blage hipotermije u toku operacije uključuju produženo vreme krvarenja, porast broja slučajeva infekcije rana i produženo vreme oporavka. Pokazalo se da ukoliko se pacijent preoperativno drži u toplom okruženju, smanjuje se inicijalni pad temperature za 1-1,5oC u toku uvođenja u anesteziju. Topao vazduh je najefikasniji nenapadan način zagrevanja. Dodatno tome, intravenozne tečnosti i tečnosti za infiltraciju se zagrevaju do temperature tela.

Iako su pacijenti za liposukciju generalno zdravi, i dalje postoji moguć rizik od tromboze dubokih vena i plućne embolije. Uobičajeni faktori rizika kod pacijenata na liposukciji su starost preko 40 godina, trajanje operacije duže od 30 minuta, upotreba oralne kontracepcije i preterana gojaznost. Proseban broj slučajeva tromboze dubokih vena koji nisu bili podvrgnuti profilaksi, kod opšte hirurgije iznosi 25%, a klinički značajne plućne embolije 19%. Postotak smrtnosti od plućne embolije kod složenih operacija je 1%.

Naša iskustva u vezi fluidne resustitucije se poklapaju sa navodima Samuela J. Berna i pokazuju da se 25-30% infiltrata otkloni u toku UAL , što je u skladu i sa nalazima i drugih autora. Približno 70% infiltrata ostaje nakon liposukcije i bude apsorbovano u međuvaskularni prostor u toku prvih 6-12 časova nakon operacije. Ovo se mora uzeti u razmatranje kod pacijentove naknadne fluidne nadoknade .

Pored dobro dokumentovanih hemostatskih i analgetskih efekata, potkožna infiltracija igra glavnu ulogu u UAL. Fenomen šupljine kod UAL zahteva vlažnu sredinu. Dodatno, rastvor pomaže da se toplota ultrazvuka razaspe. Sobna temperatura omogućava normalnu telesnu temperaturu dok se izbegava rast temperature koje bi moglo izazvati vazodilataciju ili čak i opekotine.

Cilj rada

je da se prateći navedene parametre uoči uticaj tehnike anesteziranja na incidencu najčešćih neželjenih propratnih pojava i komplikacija kod pacijenata podvrgnutih liposukciji.

Hipoteza rada

Na osnovu dostupne literature i ličnog iskustva smatramo da je epiduralnu anesteziju daleko bolje primeniti nego opštu anesteziju jer manje remeti respiratornu funkciju pluća, kao i opšte stanje pacijenta u odnosu na opštu endotrahealnu anesteziju.

Metodologija rada

Rad obuhvata 256 pacijenata koji su u periodu od juna 1998. do marta 2000. godine podvrgnuti liposukciji u Aesthetic Laser Center, Dr. med. Bojan Ciric. Od tog broja pacijenta su bila ženskog pola, a tri muškog. Najmlađi pacijent je 18 god. a najstariji 82 god. Izbor tehnike anestezije smo u krajnjem slučaju prepuštali pacijentu, s tim što smo ne ulazeći u detalje iznosili suštinu i razlike između navedenih anestezioloških tehnika. Na ovaj način smo izveli liposukciju kod 212 pacijenata u periduralnoj anesteziji i kod 44 pacijenata u opštoj anesteziji. Kod svih pacijenata smo pratili postoperativno temperaturu, tenziju, puls, incidencu mučnine, povraćanja, tromboflebitisa i plućne embolije. Kod 5 pacijenata smo ustanovili preoperativno različit stepen hroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Koristili smo uglavnom dve tehnike anestezije. Periduralnu anesteziju smo koristili sa prilagođenim stepenom sedacije svakom pacijentu. U zavisnosti od obima nameravane liposukcije, odlučivali smo se za visinu uvođenja periduralnog katetera i za volumen i vrstu lokalnog anestetika. U koliko je plan operacije zahtevao da se liposukcija izvodi u predelu gornjeg abdomena ili toraksa, periduralni kateter smo uvodili na torakalnom nivou, obično u visini Th 8-9 ili Th9-10. Karakterističan oblik procesus spinozusa torakalnih pršljenova na ovom nivou zahteva paraspinozni (paramedijalni, lateralni) pristup, a kao tehniku identifikacije periduralnog prostora na ovom nivou smo koristili metod viseće kapi. S obzirom da intervencija ne zahteva blok motornog neurona, koristili smo 1% rastvor xylocaina ili 0,25% bupivakaina, u zavisnosti od dužine intervencije. U koliko je obim liposukcije bio ograničen na kukove, malu karlicu i donje ekstremitete (infraumbilikalno), koristili smo uvođenje periduralnog katetera na lumbalnom nivou L2-3, L3-4. Na ovom nivou se mogu koristiti sve tehnike identifikacije periduralnog prostora po ličnom afinitetu anesteziologa. Pored obima nameravane liposukcije, volumen lokalnog anestetika smo prilagođavali individualno. Odsustvo kožnog senzibiliteta do nivoa mamila odgovara bloku kičmene moždine na nivou Th 4. Nivo punkcije između grudnog pršljena 9 i 10 odgovara segmentu kičmene moždine Th 12. Prilikom ubrizgavanja anestetika u epiduralni prostor, on se širi skoro ravnomerno kranijalno i kaudalno. To praktično znači da je neophodno blokirati 16 segmenata kičmene moždine (8 ispod i 8 iznad mesta punkcije). Različita je količina anestetika potrebna za blokiranje jednog segmenta kičmene moždine. U lumbalnom delu doza za periduralnu anesteziju po segmentu je veća, jer su jako debeli lumbalni spinalni korenovi manje osetljivi na anestetik. Za 1% lidokain doza se kreće 1,8 do 2 ml, za 0,25% bupivakain 1,5 do 1,7 ml po segmentu.U torakalnom delu doza se smanjuje za 0,1 do 0,2 ml po segmentu. Navedene doze su orijentacione za mlade, zdrave pacijente visine od oko 175 cm. Prilagođavanje segmentalne doze se preporučuje kod veoma visokih i niskih pacijenata. Doza se povećava ili smanjuje za 0,1 ml po segmentu za svako odstupanje od 10 cm u odnosu na 175 cm Za pacijente preko 40 god. doza se smanjuje za po 0,1 ml po segmentu za svakih 10 godina. Jedan manji broj naših pacijenata je zahtevao da bude svestan za sve vreme hirurške intervencije, a ostali pacijenti su dobijali sedaciju midazolamom titriranim po 2 mg do postizanja optimalne individualne doze. Ona se kretala od 2 mg na sat kod jedne pacijentkinje, do 12 mg na sat kod pacijentkinje koja je redovno preoperativno koristila beuzodiazepine zbog povremenih nesanica.

Uvod u opštu anesteziju smo vršili propofolom, a postizanje relaksacije za intubaciju i kasniju mehaničku ventilaciju smo obezbeđivali esmeronom. Za održavanje anestezije smo koristili neurolept (DHBP i fentanil ili alfentanil) uz azotoksidul u mešavini sa kiseonikom u odnosu 4:2. Pacijentima koji nisu dobijali azotoksidul davali smo niske doze propofola u i.v. infuziji. Inhalacione anestetika (sem u par slučajeva izofluran) nismo koristili. Radi većeg komfora za izvođenje procedure i postizanja veće sigurnosti u obezbeđivanju disajnog puta, svi pacijenti su bili intubirani endotrahealno, na mehaničkoj ventilaciji, a stepen mišićnog bloka smo pratili neurostimulatorom TOF-GARD. Od ostalog monitoringa praćen je intraoperativno rutinski EKG, arterijski pritisak i pulsna oksimetrija.

Uradjena je statistička analiza i uporedjeni rezultati spirometrije kod obe grupe pre i postoperativno. Takodje je zabeležena incidenca praćenih komplikacija u apsolutnim brojkama i procentualno u odnosu na ukupan broj operisanih u toj grupi.

 

Razultati rada

 

      peridural opsta

. U obe posmatrane grupe veća je učestalost žena nego muškaraca. Između dve grupe ne postoji statistički značajna razlika po polu (Hi-kvadrat - t= 0.800; p>0,05).

Razlike u starosti, telesnoj težini i telesnoj visini između posmatranih grupa pacijenata testirali smo Studentovim t-testom. Nije dobijena statistički značajna razlika ni po obeležju starost (t = 0,883; p>0,05) ni po obeležju telesna težina (t = 0,910; p>0,05) ni po obeležju telesna visina (t = 0,559; p>0,05).

Posmatrajući incidencu navedenih postoperativnih

peridural opsta

Komplikacije izražene u procentima u obe grupe.

Analizom dobijenih rezultata uočava se da je ukupna incidenca komplikacija u grupi pacijenata operisanih u opštoj anesteziji visoko statistički značajno veća u odnosu na pacijente operisane u periduralnoj anesteziji. Visoko statistički značajna razlika se uočava i kod praćenja incidence muke i povraćanja, tromboze, u korist epiduralne anestezije, dok je incidenca hipotermije samo statistički značajna. Incidenca hipotenzije je veća u grupi periduralne anestezije, sa statistički značajnom razlikom, dok nije zabeležen ni jedan slučaj embolije ni u jednoj grupi.

Prateći funkciju pluća spirometrijski i gasnim analizama pre i postoperativno kod oba grupe dobili smo sledeće rezultate

U cilju analize rezultata dobijenih kliničkim ispitivanjem izračunali smo procente promena praćenih obele`ja posmatranja. Deskriptivni statistički parametri (aritmetička sredine, standardne devijacije medijane, minimum, maksimum) u odnosu na primenjene metode prikazani su u prve tri tabele. Visok varijabilitet promene vrednosti obele`ja posmatranja uslovio je da u statističkoj analizi rezultata koristimo neparametarski statistički analitički metod za ispitivanje značajnosti razlike Mann-Whitney U test, koji je u našoj literaturi poznat kao Test sume rangova. Rezultati testiranja dati su u tabelama.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FVC izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1(periduralna) i pacijenata tretiranih metodom 2 (opšta anestezija) (U=47,5; Z=-5,951;p<0,01). Manje procentualne promene FVC bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene VCIN izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=39,0; Z=-6,077;p<0,01). Manje procentualne promene VCIN bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEV1 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=22,5; Z=-6,321;p<0,01). Manje procentualne promene FEV1 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene Tiffenau indeksa (FEV1I) izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=425,5; Z=-0,362; p>0,05).

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEV 5 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=27,5; Z=-6,179; p<0,01). Manje procentualne promene FEV5 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEF 25/75 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=230,5; Z=-3,245; p<0,01). Manje procentualne promene FEF 25/75 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEF 75/85 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=245,0; Z=-3,033; p<0,01). Manje procentualne promene FEF 75/85 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene PEF izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=138,5; Z=-4,606; p<0,01). Manje procentualne promene PEF bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MEF 75 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=115; Z=-4,953; p<0,01). Manje procentualne promene MEF 75 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MEF 50 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=195,0; Z=-3,770; p<0,01). Manje procentualne promene MEF 50 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene PIF izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=157,0; Z=-4,332; p<0,01). Manje procentualne promene PIF bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MIF 50 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=154,5; Z=-4,369; p<0,01). Manje procentualne promene MIF 50 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene PaCO2 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=370,0; Z=-1,183; p>0,05).

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene pH izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=422; Z=-0,414; p>0,05).

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene SAT izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=157,0; Z=-4,332; p<0,01). Manje procentualne promene SAT bile su kod grupe pacijenata metoda1.

- Torakalna periduralna anestezija ne remeti pojedine parametre (gasne

analize, MIF 75-85), a pojedine remeti u minimalnom procentu

(Tiffenau indeks, VCIN, FEF 25-75, MEF 50, MIF 50)

Diskusija

U neposrednom postoperativnom periodu, pacijenti koji su dobili torakalnu periduralnu anesteziju su bili stabilnih vitalnih vrednosti i aktivniji i kooperativniji u pore|enju sa pacijentima koji su dobili opštu anesteziju.

Imponuje prednost periduralne anestezije u kontroli postoperativnog bola korišćenjem periduralnog katetera.

Analiza rezultata dobijenih spirometrijom i gasnim analizama nesumljivo ukazuje na znatno manje negativno dejstvo na plućnu funkciju ovog načina anestezije u odnosu na opštu anesteziju. Bolja funkcija pluća u u`em smislu, bolja kontrola postoperativnog bola, veća mobilnost i kooperativnost pacijenata operisanih u periduralnoj torakalnoj anesteziji daju mnogo manji postoperativni plućni morbiditet Uporedna analiza spirometrije i gasnih analiza upućuje na nekoliko zaključaka:

- Periduralna anestezija ne remeti pojedine spirometrijske i gasne parametre (MIF 75-85, saturaciju kiseonikom, PaO2, PaCO2), neke parametre menja u gotovo minimalnom procentu (Tiffenau indeks, VCIN, FEF 25-75, MEF 50, MIF 50). Na ovaj način se uočava da je uticaj periduralne anestezije na stanje malih i srednjih disajnih puteva praktično zanemarljiv. Ove parametre opšta anestezija značajno remeti. Blag ekspiratorni otpor ne rezultira aktivacijom ekspiratornih mišića ni kod svesnih ni kod anesteziranih pacijenata. Kompenzacija blago povećanog ekspiratornog otpora se posti`e uvećanjem inspiratorne sile dok se ne postigne dovoljno visoka zapremina pluća, tako da elastično vraćanje prevazilazi ekspiratorni otpor. Ekscesivni ekspiratorni otpor organizam rešava korišćenjem pomoćne ekspiratorne muskulature. U slučaju hronične opstrukcije (astma) korišćenje pomoćne ekspiratorne muskulature dovodi do mišićnog zamora, što se često precipitira pneumonijom ili popuštanjem srca. Utoliko je za ovu kategoriju pacijenata značajnija prednost koju periduralna anestezija po ovom problemu nudi.

- Ostali spirometrijski parametri (FVC, FEV 1, FEV 5 ,PEF, PIF, MEF 75) ukazuju na smanjenje ventilacije posle intervencije kao rezultat uticaja i jedne i druge metode. Ovi parametri su pokazatelj snage respiratorne muskulature. To se prvenstveno odnosi na sposobnost efikasnog kašlja i povremenih dubokih uzdaha, koji su bitni za očuvanje adekvatne prohodnosti disajnih puteva. Delimična relaksacija dela respiratorne muskulature kao uzgredan ne`eljeni efekat torakalnog periduralnog bloka se upravo ovako prezentuje. Negativni uticaj opšte anestezije je daleko veći. Smanjenje tidal volumena kao posledicu ovog uticaja zdravi pacijenti lako kompenzuju povećanjem respiratorne frekvencije i očuvanjem minutne ventilacije bez većih posledica. Kod pacijenata sa restriktivnim bolestima pluća ovo mo`e biti izuzetno va`no, jer se tom kompenzacijom ne popravlja alveolarna ventilacija zbog poremećaja vt/dt odnosa.

Mučnina, gadjenje, povraćanje, hipotermija se u grupi pacijenata operisanih u visokoj epiduralnoj anesteziji znatno redje javljaju. Nije zabeležen ni jedan slučaj tromboze ni embolije u postoperativnom toku kod pacijenata operisanih u periduralnoj anesteziji, dok se u opštoj anesteziji beleže 2 slučaja tromboiflebitisa dubokih vena što čini oko 4% u odnosu na ukupni broj pacijenata ove grupe.

-Ni jedna ni druga metoda ne menjaju pH, tako da ova vrednost kao parametar procene ventilacije kod praćenja zdravih pacijenata ne nokazuje zadovoljavajuću korelaciju.

Zaključak

Na osnovu do sada stečenog iskustva i analize dobijenih rezultata ispitivanja, mo`e se konstatovati da i kontinuirana torakalna periduralna anestezija ima svoje mesto u kliničkoj primeni. Ona obogaćuje tehnike anesteziranja, a za pojedine kategorije obolelih (na primer pacijenti sa respiratornim bolestima) je pogodnija i bezbednija od opšte anestezije.

Predlog mera

Pored istraživanja koja su obavljena u ovom radu, a koja su definisana ciljem rada, u toku praćenja vitalnih funkcija pacijenata podvrgnutih liposukciji u periduralnoj anesteziji, primećeno je da jedan manji broj pacijenata pokazuje znatniju bradikardiju I hipotenziju. Iako su ovi simptomi rešavani bez ikakvih problemia uobičajenim anesteziološkim postupcima I merama, nameće se potreba istraživanja koje bi pratilo kardiocirkulatornu funkciju pacijenata podvrgnutih liposukciji u torakalnoj periduralnoj anesteziji.

Literatura

  1. Asuero de Lis M.S.,Navarro Serrano M.,Rubial Alvares M.,Perez Pena J.,Molins Gauna N.:Effects of postoperative pain on lung volume in patients undergoing aortic surgery;Rev-Esp-Anesthesiol-Reanim;1990 Jan-Feb;37(1);15-18
  2. Lai CS; Zip WH; Lin SD; Chou CK; Tseng CK.:: Continuous thoracic epidural anesthesia for breast augmentation.: Ann-Plast-Surg. 1996 Feb; 36(2): 113-6.
  3. Ishibe Y; Shiokawa Y, Umeda T; Uno H; Nakamura M; Izumi T;The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: an analysis of the pressure-flow curve.: Anesth-Analg. 1996 May; 82(5): 1049-55.
  4. Sakura S; Saito Y; Kosaka Y.: The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients. Anesth-Analg. 1996 Feb; 82(2): 306-11.