Dr. Bojan Ćirić Blog

Neoperativno uklanjnje bora na čelu I licu uzrokovanih prekomernim tonusom mišića

Poslednjih deceniju Botox injekcije su stekle veliku popularnost u mnogim oblastima medicine. Njihova efikasnost i pouzdanost su potvrdjeni u svakodnevnoj praksi. U plastičnoj hirurgiji se primenjuju u cilju smanjivanja nabora na gornjem delu lica koji su posledica ponavljanih skupljanja mišića prilikom izražavanja izvesnih osećanja (iznenadjenje, mrštenje, žmirkanje). Mogu se koristiti kod mladjih osoba sa ranim znacima starenja ili kod onih koji nisu pogodni za obimnije hirurške intervencije na licu. Takodje se uspešno kombinuju i sa hirurškim intervencijama u cilju postizanja boljih rezultata.
U injekcijama se nalazi prečišćeni i preradjeni toksin tipa A u obliku beličatog praha dobijen iz bakterije Clostridium botulinum. Neposredno pre primene rastvara se fiziološkim rastvorom. Na trržištu je dostupan pod imenom Botox ili Dysport.

KAKO INJEKCIJA DELUJE?

Toksin blokira prenošenje impulsa sa nervne ćelije na mišić. To uzrokuje privremeno slabljenje preteranog skupljanja mišića što ima za posledicu izravnanje naglašenih nabora na koži lica. Najveću efikasnost za sada pokazuju u tretiranju horizontalnih bora na čelu i u predelu korena nosa, vertikalnih nabora u čeonoj regiji izmedju očiju kao i bora na donjem očnom kapku u predelu jabučne kosti. Nakon primene koža tretiranih regija postaje ravnija i zategnutija a bore znatno manje naglašene. Primena injekcija u korekciji nabora i brazdi na donjoj polovini lica još uvek je predmet naučnih studija.

PROCEDURA

Nije neophodna ali je poželjna upotreba spray anestetika. Injekcijska igla je vrlo tanka te ubod nije praćen značajnim bolom. Nakon što pacijent zategne mišiće u tretiranoj regiji odrede se odgovarajuća mesta aplikacije direktno u mišić.
Dejstvo injekcije je primetno već prvog ili drugog dana. Efekat traje od tri do šest meseci. Poboljšanje je naime privremeno i u cilju održavanja poželjnog rezultata injekcije se moraju ponavljati.

KOMPLIKACIJE

Sistemske komplikacije koje prate ove tretmane nisu prijavljene. Kako je u pitanju prirodni produkt postoji mala mogućnost alergijskih reakcija. Najčešći problemi su vezani za mesto aplikacije u vidu utrnulosti, blagog otoka ili podliva koji su prisutni nekoliko dana. Glavobolja ili mučnina se retko dešavaju, obično prolaze nakon nekoliko sati. Postoji mogućnost opuštanja očnih kapaka ili otežanog treptanja koji su prolaznog karaktera a posledica su širenja toksina u okolne strukture ili neadekvatne primene. Nisu poznati dugotrajni efekti ponavljanih injekcija niti bilo kakve posledice na trudnoću i dojenje.

Laserom I nadoknadom potkožnog masnog tkiva (lipotransfer)

Intervencija koja podrazumeva povratak mladalačkijeg i svežijeg izgleda šaka.
Izgled šaka a naročito nadlanica se može smatrati znakom prave starosti. Bilo kakve promene na šakama je teško prikriti jer su one u svakodnevnom životu i radu stalno izložene.

Sa godinama tragovi starenja se mogu uočiti kako na koži tako i na potkožnom tkivu šaka. Na koži se pojavljuju braon ili mrke pigmentne mrlje koje se odsranjuju laserom. Potkožno masno tkivo postepeno nestaje te vene i tetive na nadlanicama postaju izraženije a koža više naborana.Stoga je razumljivo da tretman treba usmeriti kako na uklanjanju promena na koži tako i na povratku punoće potkožnog masnog tkiva. Operacija se može izvesti i lokalnoj anesteziji i intravenskoj sedaciji i traje oko jedan sat.

Obnavljanje punoće potkožnog tkiva vrši se tehnikom liposkulpture.Najpre se uzima sopstvena mast iz odredjenih regija tela gdje je ima dovoljno ili po zahtevu pacijenta. Mast se potom priprema i tehnikom strukturalnog rasporedjivanja ubacuje u mesta na nadlanicama gdje nedostaje. Pigmentne mrlje na koži uklanjamo savremenim laserskim sistemom. Potrebno je nekoliko tretmana do postizanja dobrih rezultata.Tretmani su kratkotrajni i bezbolni.

OPERACIJA

Nakon liposkulpture šaka nije potrebno duže zadržavanje u bolnici.
Šake su uvijene mekim zavojima preko kojih se primenjuju hladni oblozi prvih dana kako bi očekivani otok bio što manji.Prsti su slobodni te se izvesne aktivnosti mogu obavljati.Zavoj se skida nakon sedam dana. Otok se postepeno povlači ali može biti prisutan i nekoliko nedelja,pa čak i meseci.Povratak na posao zavisi od toka oporavka i profesije i može se očekivati nakon tri nedelje.

U slučajevima preteranog nestajanje ubrizgane masti može se javiti potreba za ponovnom intervencijom.

Zadebljanje na dlanu koje se pruža prema prstima dovodeći ih u savijeni položaj

Manifestuje se potkožnim zadebljanjem na dlanu u obliku čvrstog čvorića ili trake koje se pruža od dlana prema prstima dovodeći ih u savijeni položaj. Tako savijeni prsti se ne mogu voljno ispružiti. Proces potiče sa dlanske fascije. Koža iznad zadebljanja može biti vezana sa njim pa postaje uzdignuta i neravna.

Zadebljanje fascije nikada ne srasta za krvne sudove,nerve i tetive.
Uzrok ovog oboljenja nije poznat. Najčešće se javlja kod muškaraca starijih od 50 godina. Postoji nasledna sklonost, a oboljenje je češće kod epileptičara, alkoholičara, dijabetičara i bolesnika sa hroničnim oboljenjima. Redje se javlja kod žena. Pojava oboljenja ne zavisi od profesije i stepena korišćenja čake. U oko polovine slučajeva zahvata obe šake. Kontraktura može da zahvati jedan prst, najčešće domali i mali, ili više prstiju.

Potreba za operacijom postoji kod uznapredovalog savijanja prstiju koje ograničava svakodnevne aktivnosti. Napredovanje bolesti se ne može predvideti. Ako se javi u mladjem životnom dobu ima invazivniji karakter i veću sklonost ka ponovnoj pojavi nakon operacije. Kod oboljenja koja dugo traju prsti mogu biti čvrsto zgrčeni prema dlanu što ima za posledicu ožiljne promene na zglobovima prstiju. Te promene mogu znatno ograničiti postoperativne rezultate.

Pre operacije potrebna je provera opšteg zdravstvenog stanja i laboratorijskih analiza. OPeracija se izvodi se u sprovodnoj ili opštoj anesteziji i traje od jednog do dva sata. Fasciektomija je hirurška intervencija koja daje najbolje rezultate.
Kroz uobičajene rezove na koži prilazi se zadebljaloj fasciji koja se pažljivo odstranjuje uz čuvanje krvnih sudova i nerava. Odstranjivanjem fascije savlada se kontraktura i prsti ispruže. Pre ušivanja kože plasira se drenaža. Šaka se uvija meko elastičnim zavojem. Zadržavanje u bolnici duže od jednog dana nije potrebno. Dren se obično vadi prvog dana, a konci skidaju nakon deset dana. Poželjno je pokretanja prstiju već trećeg dana nakon operacije. Povratak na posao zavisi od toka oporavka i profesije i može se očekivati nakon mesec dana.

Uglavnom, funkcionalni rezultati posle operacije u dobri i traju godinama.

Postoperativne komplikacije su stvaranje hematoma, usporeno zarastanje rana, produžena ukočenost prstiju i promene senzibiliteta.

Abdominoplastika je hirurška intervencija koja podrazumeva odstranjivanje viška kože i masti sa srednjeg i donjeg dela stomaka uz zatezanje mišića trbušnog zida. Podjednako je efikasna i kod žena i kod muškaraca koji imaju veće ili manje naslage masnog tkiva uz opuštenu kožu stomaka, a što se ne može popraviti dijetom i vežbama. Poseban značaj ima kod žena kod kojih su usled trudnoće mišići prednjeg trbušnog zida rastegnuti.

Pacijentima sa preteranom telesnom težinom koji nameravaju da oslabe savetuje se odlaganje intervencije do završetka dijetetskog režima. Operaciju takođe treba odložiti i kod žena koje planiraju trudnoću, jer postoji realna mogućnost popuštanja zategnutosti mišića trbušnog zida tokom trudnoće. Ukoliko je pacijent imao neku raniju hiruršku intervenciju na stomaku, o tome mora obavestiti hirurga i upoznati ga sa svim detaljima. Provera opšteg zdravstvenog stanja i osnovnih laboratorijskih analiza je neophodna. Operacija se izvodi u epiduralnoj ili opštoj anesteziji i traje dva do tri sata. Pravi se laserski rez (CO2/Nd:YAG) od jedne do druge karlične kosti iznad stidne regije.

Koža i potkožno masno tkivo stomaka se odvajaju od mišića trbušnog zida do rebarnih lukova. Pupak se prethodno okruži rezom i ostaje fiksiran na svom mestu. Zatezanje mišića se vrši jakim koncima, čime se postiže čvrstina prednjeg trbušnog zida uz naglašavanje struka. Nakon povlačenja naniže, višak kože i masnog tkiva se odstranjuju.

Kod pacijenata sa manje izraženim problemom mogu se primeniti mini procedure. U ovom slučaju se pravi kraći laserski rez i primenjuje ultrazvučna LIPOSUKCIJA (UAL) za odstranjivanje viška masnih naslaga.

Obavezno zadržavanje u bolnici traje dva dana. Dren se vadi drugog dana, a konci skidaju nakon sedam dana. Pacijent nosi elastični steznik nekoliko nedelja. Rano ustajanje iz kreveta je preporučljivo i praktikuje se već od prvog dana. Blag otok stomaka, ponekad praćen bolovima umerene jačine, ostaje primetan nekoliko dana.
Povratak na posao zavisi od obima intervencije, toka oporavka i profesije, i može se očekivati nakon tri do četiri nedelje. U periodu od mesec dana treba izbegavati intenzivnije fizičke aktivnosti, podizanje teških predmeta i slično.
Kod obimnijih intervencija postoji mogućnost dugotrajnijih promena u osetljivosti kože stomaka. Prvih meseci ožiljci su tvrdi i ružičasti. Tek nakon pola godine oni omekšavaju i blede, ali gotovo uvek ostaju primetni. Povoljno je što mogu biti pokriveni donjim vešom.

Otklanjanje ožiljaka, hipertrofičnih i keloidnih ožiljka

Hirurška intervencija koja podrazumeva izjednačavanje neravnih površina kože putem kontrolisanog odstranjivanja površnih slojeva. Najčešće se primenjuje za poboljšanje izgleda kože lica. Na licu se mogu tretirati neravni ožiljci od akni, povreda ili operacija. Takodje se efikasno koristi i za ublažavanje izraženih bora na pojedinim delovima lica. Izvesne površne tetovaže na drugim delovima tela mogu se ukloniti ovom intervencijom.

Dermabrazija se izvodi na manjim ograničenim regijama ili celom licu. Primenjuje se samostalno ili u kombinaciji sa drugim hirurškim intervencijama (zatezanje kože lica, liposkulptura lica i sl). Korist mogu imati i muškarci i žene mladje ili starije životne dobi. Najvažniji faktor je procena tipa kože tj. njene boje i osetljivosti. Kod osoba sa tamnijom kožom postoji izvestan rizik od zaostajanja trajnih promena u pigmentaciji kože. Ne predlaže se izvodjenje procedure u toku aktivne faze akni zbog opasnosti od infekcije.
Nije neobično da se procedura ponovi zbog izraženosti ožiljaka ili bora koji se tretiraju. Manje regije se mogu tretirati u lokalnoj anesteziji i intravenskoj sedaciji. Za veće regije ili celo lice potrebna je opšta anestezija.

Trajanje zavisi od veličine regije. U toku operacije vrši se postepeno kontrolisano odstranjivanje površnog sloja kože rotirajućim borerom presvučenom dijamantskim česticama (mehanička) hemijskim sredstvima (henijski piling) ili kako je najmodernije laserom (laser piling ili skin resurfacing). Odstranjivanje se nastavlja dok se ne dostigne bezbedan sloj u kome su ožiljci ili bore manje vidljivi.
Zadržavanje u bolnici zavisi od obima intervencije ili pacijent odmah ide kući ili ostaje jedan dan. Na tretiranu regiju,lice se stavljaju posebni zavoji. Lice je umereno otečeno i crveno. To je praćeno umerenim bolovima i osećajem peckanja i žarenja. Zavoj se skida nakon sedam dana. U tom periodu otok se postepeno povlači. Nakon spontanog otpadanja krusta zaostaje osetljiva, svetlo ružičasta koža tokom nekoliko nedelja pa čak i meseci.

U većini slučajeva zavoji nisu potrebni, rana zarasta otvoreno uz besprekornu negu sa antibiotskim mastima i preparatima aloe vera. Nealergijske šminke mogu prikriti ružičastu prebojenost lica već nakon druge nedelje. Muškarci treba da odlože brijanje nekoliko dana a potom da koriste električnu mašinicu. Povratak na posao se može očekivati nakon dve ili tri nedelje. Treba izbegavati aktivnosti u kojima može doći do povredjivanja lica kao i napornije sportske aktivnosti do mesec dana. Uzimanje alkohola može naglasiti crvenilo lica. Najvažnije je izbegavanje direktnog izlaganja suncu u periodu od šest nedelja kako bi se izbegle trajne promene u pigmentaciji kože.

U tu svrhu od koristi su kreme sa visokim faktorom zaštite. Za obnavljanje kožnog pigmenta koji štiti kožu od sunca potrebno je nekoliko meseci. Na definitivne rezultate treba sačekati najmanje šest meseci.

Korekcija ušiju je hirurška intervencija kojom se koriguje položaj i oblik ušnih školjki koje su suviše istaknute i odvojene od glave (klempave uši). Operacija obuhvata i različite deformitete ušnih školjki koji su urodjeni ili posledica povreda i infekcija. U slučajevima delimično ili potpuno nerazvijenih ušnih školjki moguća je njihova rekonstrukcija.

Intervencija se izvodi i kod male dece u uzrastu od pet ili šest godina kada su ušne školjke skoro potpuno razvijene. Tako se izbegavaju psihološke smetnje koje ta deca mogu imati zbog zadirkivanja i podsmeha u školskoj sredini. Uz to, hrskavica školjki kod dece je mekša i podesnija za preoblikovanje nego kod odraslih. Po potrebi se proverava opšte stanje i laboratorijske analize.

Operacija se izvodi u opštoj anesteziji kada su u pitanju mala deca. Lokalna anestezija je pogodna za veću decu i odrasle. Deca uglavnom dobro saradjuju zbog izražene motivacije. Operacija prosečno traje oko dva sata.

Hirurška tehnika zavisi od postojećeg problema. Uobičajeno se pravi rez na zadnjoj strani ušne školjke gde se prilazi hrskavici. Hrskavica se preoblikuje i savija prema glavi. To se može podržati i koncima. Ukoliko je potrebno deo hrskavice se odstranjuje u cilju postizanja prirodnijeg oblika. Rez na koži se ušiva. Nakon intervencije na glavi se nosi obiman, meki zavoj sedam dana. Njegova uloga je da održi novi položaj i oblik i zaštiti ušne školjke.

U tom periodu su mogući blagi bolovi i nelagodnost zbog osećaja pucketanja i šuškanja u ušima. Konci sa kože spontano nestaju ili se skidaju nakon sedam do deset dana. Tada se zavoj zamenjuje elastičnom trakon oko glave. Povratak dece u školu ili odraslih na posao se može očekivati nakon desetak dana. Ožiljak u vidu tanke beličaste linije se nalazi na zadnjoj strani ušne školjke sakriven u prirodnom ulegnuću. Promene u osećaju kože su prolaznog karaktera. Narednih mesec dana treba izbegavati aktivnosti u kojima su uši izložene povlačenju ili povredjivanju.

Intervencija koja obuhvata smanjenje izraženog grebena nosa, promenu veličine nosa, oblika vrha nosa, širine nozdrva, ugla izmedju nosa i gornje usne kao i ispravljanje krivina nosa. Pored estetskog operacija može imati i funkcionalni karakter kada se koriguju smetnje u disanju najčešće uzrokovane iskrivljenom nosnom pregradom.

Takodje obuhvata i deformitete koji su urodjene prirode ili posledica povreda. Intervenciju ne predlažemo pre 18-te godine kada strukture lica završavaju svoj rast. Potrebno je pažljivo razmotriti razloge koji mladje ljude motivišu za intervenciju vodeći računa o njihovim psihosocijalnim smetnjama. Važno je shvatiti da promena treba da zadovolji pacijenta a ne roditelje i okolinu.
Uobičajeni razlog starijih pacijenta je efekat podmladjivanja koji ova intervencija pruža korekcijom povijenog vrha nosa. Najčešće se izvodi u opštoj anesteziji i traje od jedan do dva sata. Manje ograničene intervencije mogu se izvoditi u lokalnoj anesteziji i intravenskoj sedaciji.

Deformisanim strukturama nosa uobičajeno se pristupa kroz rezove unutar nosa. Koža se odiže od koštanog i hrskavičavog skeleta koji podleže korekcijama zavisno od poremećaja. Ukoliko je potrebno povećanje koristi se hrskavica nosne pregrade ili ušne školjke. U izvesnim slučajevima primenjuje se otvorena metoda kroz rez na mekoj pregradi izmedju nozdrva. Kvalitet kože može imati značajan uticaj na krajnji rezlultat.

Zadržavanje na klinici je jedan dan. Pacijent leži sa blagim uzglavljem i hladnim oblozima preko očiju kako bi se smanji očekivani blagi otok. Ukoliko je izvedeno lomljenje nosnih kostiju otok je izraženiji sa krvnim podlivom. Tamponi iz nosnih hodnika se vade prvog dana kako bi se olakšalo disanje. Mogu se zadržati i pet do sedam dana ako je ispravljana pregrada nosa. Bolovi su minimalni i lako se kontrolišu lekovima. Nos je učvršćen flasterima ili gipsanom maskom koji se skidaju sedmog dana. Konci na rezovima spontano otpadaju te nije potrebno skidanje. Krvni podlivi sa lica postepeno blede i nestaju nakon tri do pet dana. Moguće je njihovo prikrivanje šminkom. Otok može biti blago primetan i do mesec dana. Ozbiljnije komplikacije, krvaljenje ili infekcije su retke. Promene u osetlivosti kože nosa su prolaznog karaktera.

Povratak na posao se može očekivati nakon dve nedelje. Prvog meseca treba izbegavati intenzivnije fizičke aktivnosti i situacije u kojima postoji rizik od povredjivanja nosa. Takodje se ne preporučuje dugotrajnije izlaganje suncu u tom periodu. Definitivni rezultati se procenju tek nakon godinu dana.

UVOD

Dosadašnja istraživanja

Liposukcija je zahvat po izboru i izvodi se obično na zdravim pacijentima. Iako je zahvat u osnovi bezopasan, liposukcija je, kao i svi hirurški zahvati, povezana sa određenim operativnim i anstetičkim rizicima. Da bi se rizik smanjio na minimum važno je da hirurg i anesteziolog izvrše pravilnu preoperativnu procenu i odrede tok izvođenja zahvata kako bi se obezbedio bezbedan i brz oporavak pacijenta.

Pacijenti koji žele liposukciju, obično su pokušavali pre toga da oslabe na druge načine, tako da treba saznati i za istoriju predhodne dijete, sredstva ili lekova za mršavljenje. Na primer, ako su sve do skora uzimali fenfluramine i fentermine, to bi u anesteziji moglo dovesti do iznenadnog srčanog zastoja. Pacijenti koji su uzimali ove lekove, trebali bi da pre operacije prođu odgovarajuće preglede kod svog kardiologa. I neki drugi lekovi za dijetu ili diuretici, takođe mogu dovesti u rizik pacijente za vreme liposukcije

Misli se da hronična oboljenja, kao što je ishemija srca, dijabetes, i hronične opstruktivne pulmonalne bolesti, mogu da povećaju neuspeh i smrtnost i ista su relativna kontraindikacija za liposukciju. Fizički pregled treba da uključi merenje vitalnih funkcija, EKG, Rtg pluća, a po potrebi (ukoliko na to upućuje anamneza i fizikalni pregled) i funkcionalno ispitivanje disajnih puteva.

Velika većina naših pacijenata primila je periduralnu ili opštu anesteziju, iako su mnogi autori dali izveštaje o uspešnom zahvatu pod lokalnom anestezijom. Naša iskustva pokazuju da lokalna anestezija može biti dovoljna kod ograničenih mesta redukcije masnog tkiva, ali periduralna i opšta anestezija, ili njihova kombinacija osiguravaju komfor u toku intenzivnijeg procesa modelovanja tela.

Tehnika anestezije treba da osigura stabilnu hemodinamiku, omogući brz oporavak i smanji na najmanju meru postoperativnu mučninu i povraćanje.

Mučnina i povraćanje posle operacije su najčešće komplikacije koje prate opštu anesteziju i značajan su uzrok produženog hospitalnog oporavka i iscrpljenosti pacijenta. Pacijenti za liposukciju imaju smanjen rizik od postopertivne mučnine i povraćanja. Rod J. Rohrich navodi postotak od 32% slučajeva postoperativne mučnine i povraćanja kod pacijenata nakon liposukcije, same, ili u kombinaciji sa nekim drugih zahvatom, u poređenju sa 25 do 43% kod operisanih pacijenata uopšte. Kada se protiv mučnine kao profilaksa uvodu u anesteziju propofolom doda 0.625mg droperidola intravenozno, pokazalo se efikasnije i proizvelo je malo sporednih efekata. Kod pacijenata koji imaju istoriju postoperativne mučnine i povraćanja ili kinetoza, može se dati na kraju operacije i 4mg ondansetrona intravenozno, kako bi se potencirao antiemetički efekat droperidola.

Blaga hipotermija (33-36OC) je uobičajena kod pacijenata na liposukciji, posebno kada se radi o aspiriranju velikih površina. Ona je rezultat poremećaja u termoregulaciji izazvanih induciranom anestezijom, izlaganja tela hladnoj sredini i infiltracijom hladnih rastvora. Kod periduralne anestezije dodatni efekat proizvodi vazodilatacija zbog blokade simpatikusa, a kod opšte korišćenje inhalacionih anestetika. Efekat širenja krvnih sudova kod opšte anestezije uzrokuje povećan gubitak temperature kože i pad proizvodnje toplote kao i protok telesne toplote od unutrašnjosti ka periferiji. Dalje, hipotermija izazvana gubljenjem toplote u okruženje je naglašena kod pacijenata na liposukciji jer je telo potpuno otkriveno i dolazi do dodatnog smanjenja temperature tela isparavanjem sa kože tečnosti za infiltraciju. Nepovoljni uticaji blage hipotermije u toku operacije uključuju produženo vreme krvarenja, porast broja slučajeva infekcije rana i produženo vreme oporavka. Pokazalo se da ukoliko se pacijent preoperativno drži u toplom okruženju, smanjuje se inicijalni pad temperature za 1-1,5oC u toku uvođenja u anesteziju. Topao vazduh je najefikasniji nenapadan način zagrevanja. Dodatno tome, intravenozne tečnosti i tečnosti za infiltraciju se zagrevaju do temperature tela.

Iako su pacijenti za liposukciju generalno zdravi, i dalje postoji moguć rizik od tromboze dubokih vena i plućne embolije. Uobičajeni faktori rizika kod pacijenata na liposukciji su starost preko 40 godina, trajanje operacije duže od 30 minuta, upotreba oralne kontracepcije i preterana gojaznost. Proseban broj slučajeva tromboze dubokih vena koji nisu bili podvrgnuti profilaksi, kod opšte hirurgije iznosi 25%, a klinički značajne plućne embolije 19%. Postotak smrtnosti od plućne embolije kod složenih operacija je 1%.

Naša iskustva u vezi fluidne resustitucije se poklapaju sa navodima Samuela J. Berna i pokazuju da se 25-30% infiltrata otkloni u toku UAL , što je u skladu i sa nalazima i drugih autora. Približno 70% infiltrata ostaje nakon liposukcije i bude apsorbovano u međuvaskularni prostor u toku prvih 6-12 časova nakon operacije. Ovo se mora uzeti u razmatranje kod pacijentove naknadne fluidne nadoknade .

Pored dobro dokumentovanih hemostatskih i analgetskih efekata, potkožna infiltracija igra glavnu ulogu u UAL. Fenomen šupljine kod UAL zahteva vlažnu sredinu. Dodatno, rastvor pomaže da se toplota ultrazvuka razaspe. Sobna temperatura omogućava normalnu telesnu temperaturu dok se izbegava rast temperature koje bi moglo izazvati vazodilataciju ili čak i opekotine.

Cilj rada

je da se prateći navedene parametre uoči uticaj tehnike anesteziranja na incidencu najčešćih neželjenih propratnih pojava i komplikacija kod pacijenata podvrgnutih liposukciji.

Hipoteza rada

Na osnovu dostupne literature i ličnog iskustva smatramo da je epiduralnu anesteziju daleko bolje primeniti nego opštu anesteziju jer manje remeti respiratornu funkciju pluća, kao i opšte stanje pacijenta u odnosu na opštu endotrahealnu anesteziju.

Metodologija rada

Rad obuhvata 256 pacijenata koji su u periodu od juna 1998. do marta 2000. godine podvrgnuti liposukciji u Aesthetic Laser Center, Dr. med. Bojan Ciric. Od tog broja pacijenta su bila ženskog pola, a tri muškog. Najmlađi pacijent je 18 god. a najstariji 82 god. Izbor tehnike anestezije smo u krajnjem slučaju prepuštali pacijentu, s tim što smo ne ulazeći u detalje iznosili suštinu i razlike između navedenih anestezioloških tehnika. Na ovaj način smo izveli liposukciju kod 212 pacijenata u periduralnoj anesteziji i kod 44 pacijenata u opštoj anesteziji. Kod svih pacijenata smo pratili postoperativno temperaturu, tenziju, puls, incidencu mučnine, povraćanja, tromboflebitisa i plućne embolije. Kod 5 pacijenata smo ustanovili preoperativno različit stepen hroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Koristili smo uglavnom dve tehnike anestezije. Periduralnu anesteziju smo koristili sa prilagođenim stepenom sedacije svakom pacijentu. U zavisnosti od obima nameravane liposukcije, odlučivali smo se za visinu uvođenja periduralnog katetera i za volumen i vrstu lokalnog anestetika. U koliko je plan operacije zahtevao da se liposukcija izvodi u predelu gornjeg abdomena ili toraksa, periduralni kateter smo uvodili na torakalnom nivou, obično u visini Th 8-9 ili Th9-10. Karakterističan oblik procesus spinozusa torakalnih pršljenova na ovom nivou zahteva paraspinozni (paramedijalni, lateralni) pristup, a kao tehniku identifikacije periduralnog prostora na ovom nivou smo koristili metod viseće kapi. S obzirom da intervencija ne zahteva blok motornog neurona, koristili smo 1% rastvor xylocaina ili 0,25% bupivakaina, u zavisnosti od dužine intervencije. U koliko je obim liposukcije bio ograničen na kukove, malu karlicu i donje ekstremitete (infraumbilikalno), koristili smo uvođenje periduralnog katetera na lumbalnom nivou L2-3, L3-4. Na ovom nivou se mogu koristiti sve tehnike identifikacije periduralnog prostora po ličnom afinitetu anesteziologa. Pored obima nameravane liposukcije, volumen lokalnog anestetika smo prilagođavali individualno. Odsustvo kožnog senzibiliteta do nivoa mamila odgovara bloku kičmene moždine na nivou Th 4. Nivo punkcije između grudnog pršljena 9 i 10 odgovara segmentu kičmene moždine Th 12. Prilikom ubrizgavanja anestetika u epiduralni prostor, on se širi skoro ravnomerno kranijalno i kaudalno. To praktično znači da je neophodno blokirati 16 segmenata kičmene moždine (8 ispod i 8 iznad mesta punkcije). Različita je količina anestetika potrebna za blokiranje jednog segmenta kičmene moždine. U lumbalnom delu doza za periduralnu anesteziju po segmentu je veća, jer su jako debeli lumbalni spinalni korenovi manje osetljivi na anestetik. Za 1% lidokain doza se kreće 1,8 do 2 ml, za 0,25% bupivakain 1,5 do 1,7 ml po segmentu.U torakalnom delu doza se smanjuje za 0,1 do 0,2 ml po segmentu. Navedene doze su orijentacione za mlade, zdrave pacijente visine od oko 175 cm. Prilagođavanje segmentalne doze se preporučuje kod veoma visokih i niskih pacijenata. Doza se povećava ili smanjuje za 0,1 ml po segmentu za svako odstupanje od 10 cm u odnosu na 175 cm Za pacijente preko 40 god. doza se smanjuje za po 0,1 ml po segmentu za svakih 10 godina. Jedan manji broj naših pacijenata je zahtevao da bude svestan za sve vreme hirurške intervencije, a ostali pacijenti su dobijali sedaciju midazolamom titriranim po 2 mg do postizanja optimalne individualne doze. Ona se kretala od 2 mg na sat kod jedne pacijentkinje, do 12 mg na sat kod pacijentkinje koja je redovno preoperativno koristila beuzodiazepine zbog povremenih nesanica.

Uvod u opštu anesteziju smo vršili propofolom, a postizanje relaksacije za intubaciju i kasniju mehaničku ventilaciju smo obezbeđivali esmeronom. Za održavanje anestezije smo koristili neurolept (DHBP i fentanil ili alfentanil) uz azotoksidul u mešavini sa kiseonikom u odnosu 4:2. Pacijentima koji nisu dobijali azotoksidul davali smo niske doze propofola u i.v. infuziji. Inhalacione anestetika (sem u par slučajeva izofluran) nismo koristili. Radi većeg komfora za izvođenje procedure i postizanja veće sigurnosti u obezbeđivanju disajnog puta, svi pacijenti su bili intubirani endotrahealno, na mehaničkoj ventilaciji, a stepen mišićnog bloka smo pratili neurostimulatorom TOF-GARD. Od ostalog monitoringa praćen je intraoperativno rutinski EKG, arterijski pritisak i pulsna oksimetrija.

Uradjena je statistička analiza i uporedjeni rezultati spirometrije kod obe grupe pre i postoperativno. Takodje je zabeležena incidenca praćenih komplikacija u apsolutnim brojkama i procentualno u odnosu na ukupan broj operisanih u toj grupi.

Razultati rada

peridural

opsta

. U obe posmatrane grupe veća je učestalost žena nego muškaraca. Između dve grupe ne postoji statistički značajna razlika po polu (Hi-kvadrat - t= 0.800; p>0,05).

Razlike u starosti, telesnoj težini i telesnoj visini između posmatranih grupa pacijenata testirali smo Studentovim t-testom. Nije dobijena statistički značajna razlika ni po obeležju starost (t = 0,883; p>0,05) ni po obeležju telesna težina (t = 0,910; p>0,05) ni po obeležju telesna visina (t = 0,559; p>0,05).

Posmatrajući incidencu navedenih postoperativnih

Komplikacije izražene u procentima u obe grupe.

Analizom dobijenih rezultata uočava se da je ukupna incidenca komplikacija u grupi pacijenata operisanih u opštoj anesteziji visoko statistički značajno veća u odnosu na pacijente operisane u periduralnoj anesteziji. Visoko statistički značajna razlika se uočava i kod praćenja incidence muke i povraćanja, tromboze, u korist epiduralne anestezije, dok je incidenca hipotermije samo statistički značajna. Incidenca hipotenzije je veća u grupi periduralne anestezije, sa statistički značajnom razlikom, dok nije zabeležen ni jedan slučaj embolije ni u jednoj grupi.

Prateći funkciju pluća spirometrijski i gasnim analizama pre i postoperativno kod oba grupe dobili smo sledeće rezultate

U cilju analize rezultata dobijenih kliničkim ispitivanjem izračunali smo procente promena praćenih obele`ja posmatranja. Deskriptivni statistički parametri (aritmetička sredine, standardne devijacije medijane, minimum, maksimum) u odnosu na primenjene metode prikazani su u prve tri tabele. Visok varijabilitet promene vrednosti obele`ja posmatranja uslovio je da u statističkoj analizi rezultata koristimo neparametarski statistički analitički metod za ispitivanje značajnosti razlike Mann-Whitney U test, koji je u našoj literaturi poznat kao Test sume rangova. Rezultati testiranja dati su u tabelama.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FVC izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1(periduralna) i pacijenata tretiranih metodom 2 (opšta anestezija) (U=47,5; Z=-5,951;p<0,01). Manje procentualne promene FVC bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene VCIN izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=39,0; Z=-6,077;p<0,01). Manje procentualne promene VCIN bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEV1 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=22,5; Z=-6,321;p<0,01). Manje procentualne promene FEV1 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene Tiffenau indeksa (FEV1I) izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=425,5; Z=-0,362; p>0,05).

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEV 5 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=27,5; Z=-6,179; p<0,01). Manje procentualne promene FEV5 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEF 25/75 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=230,5; Z=-3,245; p<0,01). Manje procentualne promene FEF 25/75 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene FEF 75/85 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=245,0; Z=-3,033; p<0,01). Manje procentualne promene FEF 75/85 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene PEF izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=138,5; Z=-4,606; p<0,01). Manje procentualne promene PEF bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MEF 75 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=115; Z=-4,953; p<0,01). Manje procentualne promene MEF 75 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MEF 50 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=195,0; Z=-3,770; p<0,01). Manje procentualne promene MEF 50 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene PIF izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=157,0; Z=-4,332; p<0,01). Manje procentualne promene PIF bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene MIF 50 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=154,5; Z=-4,369; p<0,01). Manje procentualne promene MIF 50 bile su kod grupe pacijenata metoda1.

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene PaCO2 izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=370,0; Z=-1,183; p>0,05).

Nije dobijena statistički značajna razlika u % promene pH izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=422; Z=-0,414; p>0,05).

Dobijena je visoko statistički značajna razlika u % promene SAT izme|u grupe pacijenata tretiranih metodom 1 i pacijenata tretiranih metodom 2 (U=157,0; Z=-4,332; p<0,01). Manje procentualne promene SAT bile su kod grupe pacijenata metoda1.

- Torakalna periduralna anestezija ne remeti pojedine parametre (gasne

analize, MIF 75-85), a pojedine remeti u minimalnom procentu

(Tiffenau indeks, VCIN, FEF 25-75, MEF 50, MIF 50)

Diskusija

U neposrednom postoperativnom periodu, pacijenti koji su dobili torakalnu periduralnu anesteziju su bili stabilnih vitalnih vrednosti i aktivniji i kooperativniji u pore|enju sa pacijentima koji su dobili opštu anesteziju.

Imponuje prednost periduralne anestezije u kontroli postoperativnog bola korišćenjem periduralnog katetera.

Analiza rezultata dobijenih spirometrijom i gasnim analizama nesumljivo ukazuje na znatno manje negativno dejstvo na plućnu funkciju ovog načina anestezije u odnosu na opštu anesteziju. Bolja funkcija pluća u u`em smislu, bolja kontrola postoperativnog bola, veća mobilnost i kooperativnost pacijenata operisanih u periduralnoj torakalnoj anesteziji daju mnogo manji postoperativni plućni morbiditet Uporedna analiza spirometrije i gasnih analiza upućuje na nekoliko zaključaka:

- Periduralna anestezija ne remeti pojedine spirometrijske i gasne parametre (MIF 75-85, saturaciju kiseonikom, PaO2, PaCO2), neke parametre menja u gotovo minimalnom procentu (Tiffenau indeks, VCIN, FEF 25-75, MEF 50, MIF 50). Na ovaj način se uočava da je uticaj periduralne anestezije na stanje malih i srednjih disajnih puteva praktično zanemarljiv. Ove parametre opšta anestezija značajno remeti. Blag ekspiratorni otpor ne rezultira aktivacijom ekspiratornih mišića ni kod svesnih ni kod anesteziranih pacijenata. Kompenzacija blago povećanog ekspiratornog otpora se posti`e uvećanjem inspiratorne sile dok se ne postigne dovoljno visoka zapremina pluća, tako da elastično vraćanje prevazilazi ekspiratorni otpor. Ekscesivni ekspiratorni otpor organizam rešava korišćenjem pomoćne ekspiratorne muskulature. U slučaju hronične opstrukcije (astma) korišćenje pomoćne ekspiratorne muskulature dovodi do mišićnog zamora, što se često precipitira pneumonijom ili popuštanjem srca. Utoliko je za ovu kategoriju pacijenata značajnija prednost koju periduralna anestezija po ovom problemu nudi.

- Ostali spirometrijski parametri (FVC, FEV 1, FEV 5 ,PEF, PIF, MEF 75) ukazuju na smanjenje ventilacije posle intervencije kao rezultat uticaja i jedne i druge metode. Ovi parametri su pokazatelj snage respiratorne muskulature. To se prvenstveno odnosi na sposobnost efikasnog kašlja i povremenih dubokih uzdaha, koji su bitni za očuvanje adekvatne prohodnosti disajnih puteva. Delimična relaksacija dela respiratorne muskulature kao uzgredan ne`eljeni efekat torakalnog periduralnog bloka se upravo ovako prezentuje. Negativni uticaj opšte anestezije je daleko veći. Smanjenje tidal volumena kao posledicu ovog uticaja zdravi pacijenti lako kompenzuju povećanjem respiratorne frekvencije i očuvanjem minutne ventilacije bez većih posledica. Kod pacijenata sa restriktivnim bolestima pluća ovo mo`e biti izuzetno va`no, jer se tom kompenzacijom ne popravlja alveolarna ventilacija zbog poremećaja vt/dt odnosa.

Mučnina, gadjenje, povraćanje, hipotermija se u grupi pacijenata operisanih u visokoj epiduralnoj anesteziji znatno redje javljaju. Nije zabeležen ni jedan slučaj tromboze ni embolije u postoperativnom toku kod pacijenata operisanih u periduralnoj anesteziji, dok se u opštoj anesteziji beleže 2 slučaja tromboiflebitisa dubokih vena što čini oko 4% u odnosu na ukupni broj pacijenata ove grupe.

-Ni jedna ni druga metoda ne menjaju pH, tako da ova vrednost kao parametar procene ventilacije kod praćenja zdravih pacijenata ne nokazuje zadovoljavajuću korelaciju.

Zaključak

Na osnovu do sada stečenog iskustva i analize dobijenih rezultata ispitivanja, mo`e se konstatovati da i kontinuirana torakalna periduralna anestezija ima svoje mesto u kliničkoj primeni. Ona obogaćuje tehnike anesteziranja, a za pojedine kategorije obolelih (na primer pacijenti sa respiratornim bolestima) je pogodnija i bezbednija od opšte anestezije.

Predlog mera

Pored istraživanja koja su obavljena u ovom radu, a koja su definisana ciljem rada, u toku praćenja vitalnih funkcija pacijenata podvrgnutih liposukciji u periduralnoj anesteziji, primećeno je da jedan manji broj pacijenata pokazuje znatniju bradikardiju I hipotenziju. Iako su ovi simptomi rešavani bez ikakvih problemia uobičajenim anesteziološkim postupcima I merama, nameće se potreba istraživanja koje bi pratilo kardiocirkulatornu funkciju pacijenata podvrgnutih liposukciji u torakalnoj periduralnoj anesteziji.

Literatura

1. Asuero de Lis M.S.,Navarro Serrano M.,Rubial Alvares M.,Perez Pena J.,Molins Gauna N.:Effects of postoperative pain on lung volume in patients undergoing aortic surgery;Rev-Esp-Anesthesiol-Reanim;1990 Jan-Feb;37(1);15-18
2. Lai CS; Zip WH; Lin SD; Chou CK; Tseng CK.:: Continuous thoracic epidural anesthesia for breast augmentation.: Ann-Plast-Surg. 1996 Feb; 36(2): 113-6.
3. Ishibe Y; Shiokawa Y, Umeda T; Uno H; Nakamura M; Izumi T;The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: an analysis of the pressure-flow curve.: Anesth-Analg. 1996 May; 82(5): 1049-55.
4. Sakura S; Saito Y; Kosaka Y.: The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients. Anesth-Analg. 1996 Feb; 82(2): 306-11.

Genitalna plastična hirurgija

Iako mnogi muškarci sanjaju o jako dugom penisu u stvarnosti je to manje bitno od same debljine. O ukusima se može diskutovati ali postoje jasni anatomski parametri tako da je potpuno jasno šta jeste a šta nije za rad. Ako devojke uvećavaju grudi I to je sasvim uobičajeno, zašto nebi I muškarci poradili na sebi ako im je to potrebno.

Uobičajene metode za zadebljanje odn podebljanje penisa su ubrizgavanje stranih materijala (npr. Metakril, Silicon) ili lipotransfer (ubrizgavanje sopstvenih masnih ćelija) odnosno upotreba tkivnih režnjeva.

Od skoro u saradnji sa akademikom Prof. Dr Perovićem i njegovim timom uspešno primenjujemo najnoviju metodu podebljanja penisa sopstvenim ćelijama do 4 i više cm u obimu. Intervencija nije rizična niti bolna a rezultat je sjajan i trajan.

Radi se tako što se uzme mali isečak tkiva potkože skrotuma (mošnica), te ćelije se u laboratoriji pod posebnim uslovima i naposeban način 3 nedelje umnožavaju i tek onda su spremne za transplantaciju ispod kože penisa. Za pravilan rast i raspored ćelija odgovorni su resoptivni nosači (slično kao Vicryl tj. polyglolic acid). Nosači se posle izvesnog vremena resorbuju a penis je ravnomerno deblji.

Ogromna prednost je da je dobijeno zadebljanje sopstvenim tkivom i da se ne resorbuje nepravilno kao na primer lipotransfera, odnosno ubrizgavanja sopstvenih masnih ćelija.

Rezultat je i prirodan, trajan, estetski i funcionalno superiorniji u odnosu na druge metode.

Rešenje za podmuklu I progresivnu bolest I njene posledice.

Bolest Iduratio penis plastica podrazumeva skraćenje I iskrivljnje penisa ventralno tj. prema mošnicama ili dorzalno prema stomaku uz varijacije u levu ili desnu stranu prouzrokovane stvaranjem divljeg ožiljnog tkiva u omotaču kavernoznih (erektilih) tela (tunica albuginea).

Stvaranje ožiljnog tkiva moze biti uzrokovano traumom, mikrofrakturom ili frakturom penisa u toku agresivnog seksualnog odnosa ili putem sportske I druge povrede sa genetskom podlogom za stvaranje plakova (plaque) tj. ožiljnog tkiva koji krivi, skracuju penis, umanajuju cirkulaciju I punjenje glavica penisa, jednog ili oba kavernozna tela. Ne zna se tačan uzrok zašto vezivno tkivo tj ožiljak počinju da bujaju I kalcifikuju (okoštavaju) ali postoji definitivano genetska podloga kao kod sklonosti prema hipertrofičnim I keloidnim ožiljcima na koži odnosno prema Dypitren kontrakturi tj zadebljanju fascije dlana.

Nakon izvesnog vremena osim anatomskih promena na penisu (iskrivljenje I skraćenje) javljaju se I funkcionalne promene tj erektilna disfunkcija I na kraju impotencija. To znači da u veoma kratkom roku jedan veoma otežan seksualni odnos postaje potpuno nemoguć.

Dosadasnje terapije medikamentima I klasične hiruške metode nisu dale zadovoljavajuć rezultate niti su čak usporile a kamo li zaustavile bolest.

Optimalno hiruško resenje za peyronie-ovu bolest od skora I jedinstveno u svetu u saradnji sa Akademikom Prof Savom Perovićem I njegovim timom (Dr R. Djinovic I Dr M. Milosavljevic) sprovodi se izuzetno uspešno u našoj zdravstvenoj ustanovi.

Hiruško lecenje po metodi Prof. Perovića:

Grafting procedura sa korišćenjem geometrijske metode ispravljanja, izdužavanja I skulpturiranja penisa (oblikovanja).

Zbog erektilne disfunkcije penisa indikovana je ugradnja najnovije trokomponentne* inflatable prosthesis AMS 700MS/LGX adekvatne dužine I grafting procedure graftom AMS-INTEXEN (porcine dermal acelular matrix).

*Trokomponentnea podrazumeva tri dela: kavernozni deo, rezervoar I pumpicu smeštenu u skrotumu.

N.B.

Ovaj tekst nema pretenzije da ima naučni karakter već da iskljucivo služi kao informacija lekarima, opštim I plastičnim hirurzima, urolozima I potencijalnom pacijentima.